综述  

　　                                                           安徽中医药大学第一附属医院耳鼻喉科吴飞虎

　　关键词：变应性鼻炎   鼻中隔偏曲   研究进展

　　      变应性鼻炎、鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病、多发病，常合并存在，从临床观察发现，鼻中隔偏曲对变应性鼻炎的发病有一定的影响。

　　一、 变应性鼻炎发病率及概述

　　       变应性鼻炎(allergic rhinitis  AR)是IgE介导的I型变态反应性疾病，是全球耳鼻喉科常见病、多发病。流行病学研究报道，AR在国外的发病率为10%－40%[1]，我国发病率为37.74%[2]，每年约有2000万人患病[3]，随着工业化进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，AR的发病率有全球性增长的趋势。虽然AR并非重大疾病，但它对患者的健康和生活质量，日常活动和社会交际等有较大影响，而且由此并发的各种并发症(如鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎、哮喘等)，更是雪上加霜，因此，AR不仅是医学问题，而且是个社会问题[4]。同时Bousquet指出，必须将AR看作严重的全球性健康问题[5]。

　　      现代医学认为：AR属于IgE介导的I型变态反应性疾病，神经递质(NP)、血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)也参与了AR的发病过程。有研究认为AR与Th1/Th2分化失衡有密切关系[6]，是以鼻腔黏膜Th2免疫反应为主的变应性炎症反应，即Th2细胞因子相对于Th1细胞因子占优势的结果[7]。另外鼻粘膜肥大细胞(nasal mucosal mast cell，NMMC)在AR发病中的作用已普遍为人们所接受，MC是I型变态反应的重要介质细胞，MC不仅在速发型变态反应中起重要作用，而且参与晚发型炎症反应(Latephase  Reactions，LPRs)。MC也是多种细胞因子的产生细胞，并通过Mc和白细胞分泌的细胞因子级联反应(cascade)介入机体的多种生理、病理和免疫反应[8]。当MC表面的高亲和力的IgE FC受体(FC￡Rl)与抗原交联后，即释放大量生物活性物质：部分MC通过环氧化酶途径代谢花生四烯酸而产生前列腺素DZ(prostaglandinDZ，PGD2)；部分则通过脂氧化酶途径产生白三烯B4(IeukotrieneB4，LTB4)和LTc4），所有MC都含有分泌颗粒，主要为大量组织胺、蛋白聚糖和蛋白酶等，上述活性介质的释放是引起AR的关键，因而MC被认为在AR发病中起中心作用[9]。

　　      针对变应性鼻炎的免疫学发病机制，选择适当的治疗方案，恢复正常的Th1免疫反应和Th2免疫反应的平衡状态，是变应性鼻炎治疗的核心目的。目前采用的主要治疗方法有：避免接触变应原；药物治疗，主要有5类药物（即抗组胺药、皮质类固醇、减充血药、抗胆碱药、肥大细胞稳定剂）[10]用于治疗AR，抗组胺药常作为治疗的首选药物；免疫治疗， 随着对变应性鼻炎发病机制和免疫治疗作用机制的深入研究，学者们发现，免疫治疗时立足于改变变应性鼻炎患者的免疫反应，而达到临床治愈的目的，但目前开展的免疫治疗效果不满意，还有待研究和改善，避免接触变应原是治疗变应性鼻炎最有效的方法，虽然其是治疗策略的必要组成部分，但实际生活中常难以做到[12]；手术治疗及其他，主要有利用鼻内镜下射频治疗破坏鼻内筛前神经等[13]； 细胞因子调节剂针对在疾病发病机制中起致病作用的细胞因子，如IL-4，IL-5，TNF等，以目标细胞因子抗体或细胞因子的受体阻抗剂拮抗细胞因子的作用[14]，应用可溶性的重组人IL-4受体，可阻断IL-4与受体的结合，在治疗哮喘方面疗效显著，已进入临床试验阶段[15]；基因治疗，基因治疗的方向是针对在AR发病机制中起关键作用的调节因素，如IL-4，IL-5，IL-12等，通过影响调节蛋白的基因表达水平而达到抗炎的目的，但由于变应性鼻炎等变应性疾病并非单基因病，且疾病的遗传学背景不明确，因此，在疾病的基因治疗方面近期内很难取得突破[16]。

　　      正如英国皇家医学院著名呼吸道变应性疾病学者Peter J.Barens于1999年在《自然》杂志上撰写的那样，变应性疾病作为一种常见病，目前仍无法根治[14]。

　　二、   鼻中隔偏曲的发病率及概述

　　      鼻中隔偏曲为鼻科常见病、多发病［17］，同时也是一种常见的鼻内畸形，发病率高达12.7%-81.2%［18］。产伤 、外伤是引起鼻中隔偏曲最常见的原因。当外伤发生鼻骨骨折时，常并发中隔软骨脱位变形，甚至软骨骨折，如不及时复位，可遗留中隔偏曲；婴儿出生时产道狭窄，或因产钳挟持不当，也可致中隔软骨偏曲、脱位，Gray在2095例正常分娩中发现鼻中隔偏曲占4%，但在分娩最后阶段时间延续15分钟以上，鼻中隔偏曲损伤率可达13%，并认为1/3的鼻中隔脱位发生于胎头在骨盆内旋转时。Sooknumlun（1986）报告，在201例新生儿中，有31例鼻中隔偏曲，占15.4%。发育异常，鼻中隔软骨和骨发育不平衡，相互推挤；鼻腔一侧的鼻甲肥大或肿瘤压迫；遗传因素等也是引起鼻中隔偏曲的原因之一。

　　       重度鼻中隔偏曲可引起头晕、头痛、耳鸣、咽部不适等症状，虽已被公认并记录在有关文献里，但至今未引起多数医务人员甚至专科医师、专家们足够重视。对轻度鼻中隔偏曲（指偏曲高度≤0.3cm、不压迫中、下甲的偏曲），传统理论认为不引起症状。肖世德［19］经过几十年数万门诊病例及近三千例手术病例的诊治，在国内外首先发现轻度鼻中隔偏曲除可引起上述症状外，还可与重度鼻中隔偏曲一样在某些人，从某一年龄开始可引发一种或多种症状，经2000人体检，初略统计在人群中的发病率高达10%～12.3%，成都市内以400万人口计算，至少有20万此类患者，全国有几千万，严重影响其生活质量，影响工作、学习，可使患者失去生活信心，甚至有轻生念头，不少患者不能很好坚持工作学习影响成才。 除引起鼻阻、头痛、鼻出血等外，近期的基础研究和临床研究表明，鼻中隔偏曲还与鼻腔鼻窦的许多疾病的发生发展和治疗、预后有密切关系［20］。

　　        当出现上述症状时，手术矫正是唯一的解决办法。手术的目的是矫正鼻中隔于正中位；恢复鼻腔正常通气，解除慢性缺氧状态；减轻鼻腔神经末梢的应激状态；为相应的器官功能恢复创造条件。目前较为流行的手术方法有鼻内镜下鼻中隔粘膜下截除术及鼻中隔成形术[21]。

　　三、变应性鼻炎与鼻中隔偏曲的关系

　　     变应性鼻炎与鼻中隔偏曲常同时存在，而鼻中隔偏曲矫正手术常可缓解甚至使变应性鼻炎的症状完全收敛[18]。这一点已取得了许多耳鼻咽喉科专家的共识。至于其中的原因，至今尚未阐明。但目前国内外针对两者的关系的研究包括以下几个方面：

　　1、基础理论研究

　　(1)日本森山宽等认为:鼻腔形态异常是引起鼻腔变态反应的非特异因素。鼻中隔偏曲导致鼻腔内解剖结构异常，引起机械性阻塞。两侧鼻腔长期受到不平衡的刺激，通过鼻腔感觉神经-副交感神经反射产生相关的临床症状。鼻内结构异常，如鼻中隔峭突等，易受到不正常气流的过度刺激，引起异常的神经反射及鼻内粘膜神经功能紊乱，释放更多的化学介质，如血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)等，产生鼻痒、喷嚏、鼻塞等症状。同时，鼻中隔突起的峭状突或棘突刺激鼻粘膜，刺激鼻腔感觉神经末梢，诱发异常的感觉反射；鼻腔内气流异常，增加粘膜接触变应原的机会；鼻腔阻塞影响局部用药到达作用位置等。变应性鼻炎病理过程中产生的化学介质，如嗜酸性粒细胞释放的碱性蛋自(MBP)和阳离子蛋自(ECP)可损伤鼻粘膜上皮，使其感觉神经末梢处于高敏状态，感觉阈值低于正常。因此，鼻中隔偏曲与变应性鼻炎的发病有着密切的关系，也是诱发变应性鼻炎的一个重要因素。经手术将偏曲的鼻中隔矫正后，解除了鼻腔的机械性阻塞，改善了鼻腔通气，去除了不良刺激而取得治疗效果。

　　(2)研究证实:在变应性鼻炎的发病过程中，对鼻粘膜的血管舒缩和腺体分泌起调节作用的神经有筛前神经和翼管神经内的副交感部分。筛前神经可分为中隔支与鼻外侧支，它既是感觉神经，又含较多的副交感神经纤维，可调节鼻粘膜血管舒缩和腺体的分泌。筛前神经鼻中隔支主要分布于鼻中隔前上部，并进入筛骨垂直板内，支配鼻中隔前上部的浆液腺。当鼻粘膜接触变应原时，两侧鼻腔感觉神经末梢受到刺激，副交感神经在局部释放乙酰胆碱，引起腺体分泌增强，激起鼻痒、喷嚏、流清涕等临床症状[22]。鼻中隔偏曲矫正手术破坏了筛前神经鼻中隔支，切断了异常的神经反射，减少乙酰胆碱的释放，从而可以缓解变应性鼻炎症状。同时鼻中隔偏曲矫正手术中广泛剥离双侧鼻中隔粘软骨膜及粘骨膜，以及术后的鼻腔填塞，粘膜组织瘢痕形成，不仅对鼻腔粘膜分布的神经末梢有一定的破坏作用，影响了神经传导[23]，同时也破坏了鼻中隔毛细血管及腺体，降低了鼻粘膜的反应性，使之对外界的物理、化学不良刺激敏感性降低，抑制喷嚏反射，减少活性物质的分泌，减少流涕，这此因素都可能有利于缓解变应性鼻炎的症状。

　　(3)变应性鼻炎的发病机制中，神经肽的作用已越来越引起大家的关注。新近的研究表明，鼻腔内存在伤害性感觉神经，属三叉神经C纤维，分布于粘膜上皮和动脉、静脉周围，含P物质((SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)、神经激肽A(NKA)等，可引起血管扩张、血浆渗出、细胞脱颗粒[24]等。P物质是一种非肾上腺素非胆碱能神经的神经递质，其受体主要分布于鼻腔粘膜上皮，具有多种生物活性作用，既可调节肥大细胞释放炎性介质参与I型变态反应，又可直接作用于腺体、血管，使腺体大量分泌，血管扩张，通透性增大，粘膜水肿。在受到各种外源性及内源性刺激后，伤害性感觉神经将神经冲动一方面顺向传导至中枢神经系统，主要引起鼻腔副交感反射；另一方面逆向引起外周轴突反射，使鼻腔局部神经末梢去极化，释放SP、CGRP、NKA等神经肽，这两种反射相结合产生鼻痒、喷嚏、清涕、鼻塞等变应性鼻炎的症状，同时通过轴素反射引起副交感神经高度兴奋，加重上述作用。已有研究表明，软骨细胞具有分泌作用，且软骨中存在多种神经肽，如P物质、血管活性肠肽、降钙素相关多肽等。中隔内这些物质，对变应性鼻炎的发生发展起什么样的作用，现尚无相关研究。

　　2、临床研究

　　       通过大量的临床研究发现，变应性鼻炎合并有鼻中隔偏曲患者通过手术矫正鼻中隔，其症状和体征明显改善。褚志华[25]在对51例持续性变应性鼻炎患者做鼻内镜检查和鼻部CT检查后发现，这些患者同时存在不同类型的鼻框架结构不良，包括鼻中隔偏曲、下鼻甲骨位置不良、中鼻甲息肉样变、中鼻甲泡等，考虑这些形态结构的异常，可能影响鼻用激素的治疗效果。事实上在手术矫正了框架结构不良后，再给予正规的鼻内激素治疗，效果满意，总有效率达98%(50/51)。术后3个月，37%(19/51)的患者鼻内激素可以开始减量;术后6个月，激素能够减量的患者达57%(29/51)，其中有26%(13/51)的患者开始第2次减量。刘钢[26]将鼻中隔偏曲伴有的变应性鼻炎患者随机分为两组。A组30例单纯手术矫正鼻中隔，B组30例手术配合滴鼻灵滴鼻。然后比较治疗效果。结果两组治疗后的症状、体征和鼻激发试验得分均显著优于治疗前，两组有效率分别为63.3%、90.0%。沈贞[27]等将60例诊断为变应性鼻炎的患者，症状体征得分在5分以上。鼻部CT检查，23例显示明显鼻中隔偏曲，偏曲的角度为9～45(17.3±10.11)。其中18例接受鼻中隔粘膜下矫正术。18例均解除了头痛、鼻塞或鼻出血。于术后第2天起注意观察变应性鼻炎症状、体征的改变，患者术前苍白、水肿的鼻腔粘膜逐渐转为淡红色，无喷嚏，水样分泌物减少，总鼻道宽阔，中鼻甲清晰可见，鼻腔通气佳。随访2～4年，显效5例，术后未再有典型的变应性鼻炎症状发作，评分>51%;有效10例，分别于术后1年起，仍有喷嚏或少量清水样涕伴鼻塞，但次数和数量均较术前明显减少，评分在21%～50%之间;无效3例，均有支气管哮喘史10年以上，术后6个月，即有变应性鼻炎症状发作，评分在18%以下，但支气管哮喘发作次数明显减少，程度较术前减轻。王承华、吴伟敬[28]等选择76例鼻中隔偏曲合并有常年性变应性鼻炎的患者予手术治疗并观察其治疗效果。结果短期总有效率为92%，1年后总有效率为78%。曹前、骆文龙[29]将126例变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者在鼻内镜下行联合手术治疗，术后随访1年。按照海口会议标准，用计分法评定其疗效。结果显效62.7%（79/126)，有效30.2%（38/126)，无效7.1 %(9/ 126)。疗效评分显示治疗前为(11.34士2.17)分，治疗1年后为(6.71士1.86)分，两者相比差异。姚立平[30]对86例变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者行鼻内窥镜下鼻中隔矫正、下鼻甲成形及鼻丘划痕术，术后随访2年。86例患者术后1个月症状全部消失。术后6个月显效90.70%（78/86），有效6.98%（6/86），无效2.32%（2/86），总有效率为97.68%；术后1年显效86.05%（74/86），有效10.47%（9/86），无效3.49%（3/86），总有效率为94.68%；术后2年显效80.23%（69/86），有效12.79%（11/86），无效6.98%（6/86），总有效率为93.02%。全部患者术后观察未发现有鞍鼻、鼻中隔穿孔、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻腔粘连等并发症。随着鼻内镜技术在临床上的广泛应用，在内镜直视下行鼻中隔矫正术，操作照明好，视野清晰，粘膜损伤小，使偏曲的鼻中隔软骨、筛骨垂直板及犁骨骨嵴彻底矫正，尤其后段及上端偏曲矫正理想，可避免术后鼻中隔穿孔及鞍鼻。下鼻甲成形术切除部分粘膜下鼻甲组织或骨质，保留下鼻甲粘膜，基本不破坏鼻粘膜的正常结构，保持了正常的鼻粘膜功能，尤其是鼻粘膜的纤毛功能，可避免干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎发生。而鼻丘划痕术，定位准确，手术到位，治疗效果满意。

　　四、小结

　　       综上所述，变应性鼻炎与鼻中隔偏曲的关系目前尚未完全明确，同时对变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲的发病率亦缺乏大样本研究和流行病学调查。另外，变应性鼻炎与鼻中隔内神经肽的相关性亦缺乏相关实验及临床研究，特别对于鼻中隔软骨中是否存在神经肽，这此神经肽来自哪里，是否由鼻中隔软骨分泌?而在鼻中隔偏曲患者中，这此神经肽的量是否较正常人有变化，国内外尚无报道。但通过大量的理论研究和临床研究证实，鼻中隔矫正术可以缓解变应性鼻炎的症状，至于其真正的机理目前众说纷纭，值得进一步探讨和研究，从而为也变应性鼻炎的病因和治疗方法的研究提供一条新思路。

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