鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx，NPC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，好发于我国南方各省，其发病有明显的种族、地区和家族聚集现象。据估计，世界上80％的鼻咽癌发生在我国。鼻咽癌发病占头颈肿瘤的首位。发病年龄3～84岁，以30～50岁多见；男性发病为女性的2～3倍。
    【病因】武汉协和医院肿瘤中心刘红利
    1．遗传因素  在某一人群的易感现象比较突出，如在中国南方某些地区好发，这些人即使移居他乡仍有较高的发病率。
    2．EB病毒感染在发病过程中起重要作用。
    3．化学因素  可能与某些化学致癌物，如芳香烃、亚硝胺及其些微量元素，如镍等有关。
    4．癌基因与抑癌基因  近年来的研究认为，鼻咽癌有如其他肿瘤的类似情况，基因的过度表达，抑癌基因缺失或突变与其发生、发展有关。
    【病理】
    1．原位癌。
    2．浸润癌。   
    (1)微小浸润癌：多数是在重度非典型增生或化生，少数是在原位癌的基础上，已经癌变的细胞突破上皮基膜向下浸润而形成。，
    (2)鳞状细胞癌：根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以分为高度、中度和低度分化的鳞状细胞癌。
    (3)腺癌：包括高度、中度和低度分化的腺瘤。很少见。
    (4)泡状核细胞癌。
    (5)未分化癌。
    【诊断】
    (一)临床表现
    1．症状
    (1)耳鼻症状：如鼻塞、血涕或鼻出血、耳鸣、听力下降等为常见症状。
    (2)头痛：常见初发症状，确诊时有70％的患者有头痛。表现为单侧持续性疼痛，多在颞顶部。
    (3)脑神经症状：如面部麻木。
    (4)眼部症状：如视力障碍、眼球突出、复视、眼球活动受限等。
    (5)颈部肿块：多位于上颈部，初诊以颈部肿块为主诉达45％～50％，检查发现颈淋巴结转移达70％以上。
    2．体征
    (1)鼻咽部肿物：分为结节型、浸润型、菜花型、黏膜下型和溃疡型。
    (2)颈淋巴结肿大：多位于颈深上，为单侧或双侧。
    (3)颅神经损害：常见为三叉、外展、舌下、舌咽、动眼神经受损。
    (4)眼球突出。
    (二)特殊检查
    1．影像学检查   
    (1)X线检查：包括鼻咽侧位、颅底片及鼻咽腔钡胶浆造影。
    (2)CT检查：可了解鼻咽腔内肿瘤部位、管腔是否变形或不对称、咽隐窝是否变浅或闭塞。此外，还可显示鼻咽腔外侵犯、颅底骨破坏情况和颈淋巴结是否转移。增强扫描显示相关病变效果更佳。
    (3)MRI检查：因是三维图像，可比CT更清楚显示咽旁侵犯的病灶、淋巴结肿大、颅底各通道肿瘤侵犯情况，鉴别脑实质病变更优于CT。
    (4)B超检查：检查颈淋巴结情况比较经济，无损伤性，可重复检查，便于随诊动态观察。多普勒彩超更可依据结内有无血流等判断是否属转移淋巴结。
    (5)放射性核素检查：用于较晚期或复发的病人，以了解有无骨转移。
    2．内镜检查  鼻咽光导纤维镜检查可发现鼻咽肿物、溃疡、坏死和出血等异常病变。   
  3．细胞学检查
    (1)鼻咽部脱落细胞学检查可找到肿瘤细胞。
    (2)针吸细胞学检查，可做鼻咽部原发灶或颈部肿瘤穿刺查找到癌细胞。
    4．组织病理学检查是鼻咽癌确诊依据，包括鼻咽部活检和颈部活检。
    (三)实验室检查
    EB病毒血清学检查，如血清抗EB病毒抗体VCA―IgA和EA―IgA抗体滴度鼻咽癌患者多有增高，对确诊有重要参考价值。
    (四)诊断与分期
    1．诊断要点  凡有鼻堵、血涕或鼻出血、耳鸣、听力减退、头痛、眼球突出、复视、面部麻木等症状伴鼻咽肿物、颈淋巴结肿大和脑神经损害、组织病理学检查证实为癌者，即可确诊为鼻咽癌。
    2．临床分期(1992年福州全国鼻咽癌会议推荐)
    TNM分类
    T1     局限于鼻咽腔内。
    T2     局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。
    T3   颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。
    T4   前后组颅神经同时受损，鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。
    No   未扪及肿大淋巴结。
    N1   上颈淋巴结直径<4cm，活动。
    N2   下颈淋巴结直径4～7cm。
    N3     锁骨上区淋巴结直径>7cm，或固定及皮肤浸润。
    Mo   无远处转移。
    M1   有远处转移。
分期
I期   T1，No，Mo
Ⅱ期   T2，No～l，Mo；T0～2，N1，Mo
Ⅲ期   T3，No～2，Mo；To～3，N 2，Mo
Ⅳa期  T4，No～3，Mo；T0～4，N 3，Mo
Ⅳb期  任何T，任何N，M1 
    (五)鉴别诊断
    1．腺样体增殖  腺样体增生时体积增大，表面隆起“橘瓣”分裂呈结节状，但纵行沟仍清楚可见。
    2．鼻咽结核不多见。因增殖与坏死同时存在，故常有糜烂、溃疡坏死与肉芽隆起。鼻咽活检可最后鉴别。
    3．鼻咽纤维血管瘤青少年多见，有反复鼻出血史。肿物呈暗紫红色，如紫葡萄状或分叶状。血管造影、CT等可助鉴别。
    4．恶性淋巴瘤  年龄多较年轻，鼻咽肿块多呈球形，表面光滑，一般不伴溃疡坏死，但外周T细胞淋巴瘤则可在鼻咽部、鼻腔等部位同时有坏死团块状病变存在。最终鉴别要靠病理。
【治疗】
    (一)治疗原则
    鼻咽癌多属低分化鳞状细胞癌，大多对放射治疗有中度敏感性，其邻近结构对放射线亦有较高的耐受性。因此，放射治疗是首选的治疗方案，其他治疗有化疗、手术及免疫治疗等。
    (二)治疗方法
    1．放射治疗
    (1)照射野：设野必须将靶区全部包括在照射野内，并保护重要器官，特别是大脑、脊髓和眼球。鼻咽原发灶常用的放射野有耳前野、面颈联合野、鼻前野、耳后野和颅底野。颈部照射野有颈部切线野和颈部垂直侧野。
    1)耳前野：适用于局限鼻咽腔内1～2壁的早期T1No病变、全程设面颈分野照射者，面颈联合野完成缩野分野照射时或鼻咽局部复发再程放疗者。射野大小为6cm×7cm或7cm×8cm。野上缘在眉弓结节与外耳孔上缘上0．5~1cm连线，有明显头痛，脑神经麻痹和(或)颅底骨破坏，上缘则应设在眉弓结节与外耳孔上缘上1~2cm连线处；下缘在鼻翼水平与耳垂下1～2cm连线处；前缘在耳屏前5~6cm；后缘在外耳孔前或后缘。照射时体位：侧卧位，头垫枕，张口压舌，垂直照射；或去枕仰卧，头正中位，张口压舌，水平照射。
    2)面前野：以往常称为鼻前野，为辅助野，适用于肿瘤侵犯后鼻孔、鼻腔等，大小一般为6cmX7cm，可随病变侵犯范围变动。边界：上缘在眉弓水平，沿内眦向下平睑下缘；下缘在鼻翼下缘下0．5~1cm；两侧缘按病变侵犯范围不同，可定在瞳孔中心至睑外缘。
    3)耳后野：为辅助野，适用于茎突后间隙受侵犯、颅底骨破坏(包括岩骨、破裂孔、枕骨斜坡、枕骨大孔、舌下神经孔、颈静脉孔破坏)及后组颅神经损害。照射野大小一般为5cm×6cm或5cm×7cm。定位方法：上缘为颅底线上1．5～2．5cm：下缘为乳突尖部或平耳前野下缘；前缘在耳孔后缘或耳郭根部后缘；后缘在前缘后4~5cm。照射时侧卧位，入射角与矢状面呈42°～45°左右。但该野射野较窄，将受侵区完全覆盖较难，脑干受量可能更高，应慎重选用。
    4)颅底野：适用于颅底破坏，蝶窦、筛窦破坏，海绵窦受累，茎突前间隙侵犯及前组颅神经损害。照射野大小为5cm×6cm，照射野上缘为颅底线上1．5～2．5cm；下缘在颅底线下2～2．5cm；后缘在外耳孔中心；前缘为后缘向前6cm。
    5)面颈联合野：除局限鼻咽腔的T1N0早期病例外，其他各期病变均属首选。设野方法：上缘及前缘同耳前野；下缘按颈淋巴结转移情况不同可定在舌骨水平，喉结或环甲膜水平不等；后缘在耳后沿发际及斜方肌前缘下行。
    6)颈部切线野：分有全颈前切线野、后切线野，上颈前切线野、后切线野及下颈前切线野。全颈前切线野上缘为下颌骨下缘上lcm与耳垂连线；下缘为锁骨上缘或下缘；外缘在锁骨末端、肱骨头内缘。上半颈前切线野上、外缘相同，下缘平环甲膜水平。照射野正中用3cm宽、6cm厚铅块保护。照射时取仰卧位，肩垫枕头后仰过伸至切线野上缘垂直床面。全颈后切线野下缘及外缘，挡铅均同前切线野；上缘则在枕外隆突与外耳孔下缘连线。
    7)颈侧垂直野：作为全颈切线野后缩野照射用，可分为上颈垂直侧野和下颈锁上垂直侧野。定位方法：上缘平下颌骨下缘至乳突尖；后缘为乳突后方、斜方肌前缘；前缘为喉的后方；下缘为环甲膜水平或锁骨下缘。
    (2)放射源选择：原发灶选用60Co γ射线、直线加速器高能X线或口线。颈部照射用7射线、p射线或常规X线单独或混合应用。
    (3)放射剂量：鼻咽常规照射每周5次，每次200cGy，根治量6000～7000cGy／6～7周，对于高分化鳞状细胞癌、腺癌等放疗不敏感类型或有广泛破坏者，可缩野加量至8000 cGy／40次左右。姑息量5000～6000cGy，预防量4000cGy。   
    (4)后装腔内放疗：适用于①鼻咽部局限性较小病灶。②外照射后鼻咽残存病灶。③放疗后鼻咽局部复发。治疗方法目前多使用高剂量率放疗，常以外照射加腔内照射相结合，外照射量5000～6000cGy，夕I照射1～2周后再腔内照射1～2次，每次间隔1周。每次剂量均以黏膜下0．25～0．5cm为剂量点，给予1000～2000cGy／次。
    (5)立体定向放疗：其特点是能精确地将高能量射线集中于靶区，而由于剂量曲线迅速递减使周围正常组织不受照射或少受照射。目前多采用分次立体定向放射治疗，用于鼻咽癌根治剂量照射后残存病灶或局部复发肿瘤。根据病灶的形态是否规则，设定单个或2～3个靶中心，从三维立体计划设计手段将剂量曲线分布成形。但必须强调的是，应遵循鼻咽癌不规则生长与扩展的规律，决不能只单一应用立体定向放疗作为鼻咽癌首程放疗手段。综合国内多家医院经验，除严格掌握应用适应证外，多主张单次剂量降低，每次给予4～6Gy。
    (6)调强适形放疗：将调强适形放疗(IMRT)应用于鼻咽癌的治疗有望在解决或减少对邻近器官的放射性损伤的同时，能最大限度地使剂量集中于靶区内，得以有效地杀灭肿瘤细胞，提高肿瘤的局控率，从而提高生存率。根据国内外目前现有资料，鼻咽癌的调强适形放疗大致有如下几种方法：①全程根治性放疗。②常规照射加后半程推量照射。③常规根治量照射后肿瘤残存补量照射。④复发的再程治疗。
    根据临床病理学检查、影像学检查(CT、MRI等)综合设定GTV、CTV及PTV。分割方法与分次剂量包括：①常规分割：每日1次，每次1．8～2．0Gy。②超分割：每日2次，每次1．6～1．8Gy。③小分割：每周3次，每次4Gy。靶区剂量：GTV65～70Gy，常规分割法最大可达76～78Gy；CTV50～60Gy。
    2．化学药物治疗  目前多应用于辅助性或姑息性治疗。
    (1)全身化疗以联合用药及大剂量化疗效果好，常用方案有：
    1)DF方案
    DDP 100mg／m2静脉滴注，第1天(同时水化)；
    5-FU 1000mg／m2静脉滴注，第1～5天；
    每21天重复。
  2)CBF、方案
    CTX0．6～1．0静脉注射，第1、4天；
    BLM 10mg静脉注射，第1～5天；
    5-FU 500mg静脉滴注，第2、5天；
    每21天重复。
    3)PFB方案
    DDP 20mg／m2静脉滴注，第1～5天；
    5-FU 500mg／m2静脉滴注，第1～5天；
    BLM 10mg／m2静脉注射，第1、5天；
    每21天重复。
    (2)半身化疗：适用于淋巴结较大病例。选用半衰期短的HN210～20mg，每周1次，4～6次为1疗程。 
    (3)颞浅动脉插管化疗：可选用5-FU、DDP、HN2或BLM。
    3．手术  包括鼻咽原发癌切除和颈淋巴结清除术。适用于：①放疗后局部复发未控制者。②分化较高的腺癌、鳞状细胞癌。③原发灶已被控制，仅有颈部残余灶或复发灶。
    【疗效标准及预后】
    1．疗效标准见附录五。
    2．预后放疗后的5年生存率约在40％～50％，最高报道达70％。   
    【随诊】
    鼻咽癌放疗后需定期随诊。随诊时间为治疗后第1年每2～3个月一次，第2年3～4个月一次。随诊内容包括了解治疗后有肿瘤残存者的病灶消退情况，以及有无局部复发及远处转移。治疗后的第1年应复查鼻咽部CT 2～3次，以及定期接受胸片、腹部B超等检查。
    (胡国清)