头颈部淋巴结影像学分区及临床应用研究进展

　　颈部淋巴结是恶性肿瘤常见的转移部位，放射治疗是一种有效的控制手段，但常规放射治疗选择性差，放疗反应重。三维适形调强放射治疗可以更好地控制放疗剂量的分布，选择性照射需治疗的区域，保护正常组织。新的技术要求医生准确地勾画出肿瘤和选择性照射的颈淋巴结区。1991年，美国头颈外科协会规范了颈淋巴结分区，但外科分区并不能直接用于放射治疗，这是因为放射治疗的体位与手术体位并不完全一致，而且外科分区的一些标记如脊副神经在CT、MRI上很难辨认。因此需要建立颈部淋巴结影像学分区，规范靶体积的勾画和选择性颈淋巴结照射范围，减少不同患者之间治疗计划的差异，便于不同临床中心交流。本文对目前颈部淋巴结影像学分区及临床应用进展作一简要综述。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

　　一、颈部淋巴结影像学分区

　　颈部淋巴结影像学分区是基于外科分区。1991年，美国头颈外科协会（the American Academy or Otolaryngology―Head and Neck Surger AAO-HNS）将颈部淋巴结划分为6个区，即Robbins分区法[1]，每一个区的边界以外科所见的骨、肌肉、血管和神经为标志。1998年，AAO-HNS进一步细分，以脊副神经为界将II区分为IIa和IIb，以肩胛舌骨肌后腹为界将V区分为Va和Vb[2]。为满足放射治疗计划的需要，不少学者在此基础上将外科分区定义的边界转换到影像学分区上[3][4]，其中最主要的、临床应用最广泛的是1999年Nowak等推荐的Rotterdam 颈部淋巴结CT分区指南和2000年Gregoire等推荐的Brussel颈部淋巴结CT分区指南。Brussel指南[5]试图用相同的解剖标记将Robbins分区准确的定义到CT图像上，并将CT上难以辨认的外科标记用其他解剖结构替代，如外科定义颈II区上界为颅底，Brussel指南建议使用CT上更容易辨认的颈1椎体下缘；外科定义肩胛舌骨肌穿过颈内静脉处为颈III区下界，Brussel指南则建议使用环状软骨下缘；外科定义脊副神经为IIa和IIb区淋巴结的分界，但脊副神经在CT上显示不清，Brussel指南则建议颈内静脉后缘为IIa 和IIb区的分界。Brussel指南同时扩展了淋巴结分区，如咽后淋巴结，这组淋巴结位置深，常规颈清未涉及。Rotterdam 指南[6]则是将尸体进行改良根治性颈清手术，各区边界作标记，将冰冻尸体CT扫描并切成5MM厚切片，这样外科标记很准确的翻译到相匹配的CT上。Brussel指南和Rotterdam 指南存在较大差别，如颈II区上界、颈II、III、IV、V的后界、颈V的上界和颈VI下界。为统一颈淋巴结影像学分区，欧洲（DHANCA，EORTC，GORTEC）和北美（NCIC和RTOG）协作组通过讨论，达成一致，在前两者基础提出了新的颈淋巴结CT分区指南[7]，该指南将颈部分为I-VI区淋巴结和咽后淋巴结，各区边界定义如下：

　　颈Ia区是一个三角形区域，内有颏下淋巴结。该区前界：颈阔肌和下颌联合；后界：舌骨体；上界：颏舌骨肌或下颌骨下缘切线；下界：舌骨；两侧边界；二腹肌前腹内侧缘。

　　Ia区接受下颚皮肤、下唇、舌前部、口底前部的淋巴引流，这些区域的肿瘤很容易转移到Ia区淋巴结[8]。

　　颈Ib区位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，包含颌下淋巴结，该区前界：颈阔肌和下颌联合；后界：颌下腺后缘；内界：二腹肌前腹的外侧缘；外界:下颌骨基底部的边缘、下颌骨内缘、颈阔肌及皮肤；上界：下颌舌骨肌和颌下腺顶端：下界：穿过舌骨中间部分的平面。Ib区接受颏下淋巴结、内耳、下鼻腔、硬腭和软腭、上颌骨和下颌骨牙嵴、颊部、上下唇舌前大部的淋巴引流。因此，口腔癌，鼻腔前部、中线软组织结构和颌下腺肿瘤易发生Ib区淋巴结转移

　　颈II区淋巴结包括上1/3颈内静脉淋巴结和上脊副神经链淋巴结，上达颅底，下至颈动脉分叉（外科标记）或舌骨体的下缘（临床标记）。II区前界：颌下腺的后缘、颈动脉的前缘和二腹肌后腹；后界：胸锁乳突肌后缘；内界：颈内动脉内缘和椎旁肌（肩胛提肌和头夹肌）；外界：胸锁乳突肌和颈阔肌内缘；上界：第一颈椎侧突下缘，对原发于咽后的肿瘤，II区上界应延伸到颈静脉窝；下界：舌骨体。II区进一步划分为IIa和IIb区淋巴结，从外科标记来划分，脊副神经前的区域为IIa区淋巴结，脊副神经后的区域为IIb区淋巴结。从影像学角度划分，颈内静脉后缘是IIa 和IIb区的分界。II区接受面部、腮腺、颌下、颏下及咽后淋巴结的输出淋巴管，II区同时直接接受鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳、舌下腺及颌下腺的淋巴引流。因此，对于鼻腔、口腔、鼻咽、口咽、下咽、喉和大涎腺的肿瘤，II区是高危转移的淋巴结区。原发口咽或鼻咽的肿瘤容易累积IIb区，但口腔、喉及下咽较少转移到IIb区。

　　颈III区指中颈淋巴结，位于颈内静脉中1/3周围，是颈II区向下的延伸。颈III区上界：舌骨体下缘；下界：环软骨下缘；前界：胸骨舌骨肌后侧缘和胸锁乳突肌的前缘；后界：胸锁乳突肌后缘；外界：胸锁乳突肌内缘；内界：颈内动脉的内缘和椎旁肌（头夹肌）。III区接受颈II、颈V、咽后、气管前及喉返淋巴结的输出淋巴液，同时接受舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴引流。因此，口腔、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌和喉癌常转移到该区。

　　颈IV区包括下颈淋巴结，位于颈内静脉下1/3周围。Robbins推荐颈IV区的范围从颈III区下缘到锁骨。但外科手术显示，颈IV区下界从未到达胸锁关节水平处锁骨内侧。小组一致推荐胸锁关节上缘上2CM为颈IV区下界。其它各边界定义，上界：环状软骨下缘；前界和后界与颈III区相同，即胸锁乳突肌的前内缘和后缘；外界：锁乳突肌内缘；内界：颈内动脉的内缘和椎旁肌（头夹肌）颈IV区有大量的淋巴结，接受颈III、颈V、咽后、气管前及喉返淋巴结的输出淋巴液，同时收集喉、下咽和甲状腺的淋巴引流。因此，下咽癌、喉癌和颈段食道癌常转移到该区。

　　颈V区指颈后三角区淋巴结，沿着脊副神经下段和颈横血管分布。Robbins推荐胸锁乳突肌和斜方肌附着处为颈V区上界，但颈V区上部分缺乏连续的淋巴结群，有时发现沿脊副神经上1/3分布的淋巴结，但实际上包含在IIb区内。颈V区上界定义尚存争议，Hamoir推荐下2/3脊副神经为颈V区上界。从影像学角度来看，舌骨体上缘是颈V区上界可靠的标志。外科清扫颈V区时从未到颈横血管以下，因此，小组一致推荐颈横血管下缘为颈V区下界。其它边界分别为：外界：颈阔肌和皮肤；内界：头夹肌、肩胛提肌和斜角肌；前界：胸锁乳突肌后缘；后界：斜方肌前侧缘；颈V区接受枕部和耳后淋巴结的输出淋巴液，同时也接受头枕顶部皮肤、侧后颈的皮肤、肩部皮肤、鼻咽和口咽（扁桃体和舌根）的淋巴引流。位于鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝，颈段食道及甲状腺的肿瘤容易转移到颈V区淋巴结。

　　颈VI区淋巴结也称为前颈淋巴结，位于器官周围，如气管前和气管旁淋巴结（包括环状软骨前淋巴结）、甲状腺周围淋巴结（包括喉返神经周围淋巴结）。颈VI区上界：甲状软骨体下缘；下界：胸骨柄上缘；前界：颈阔肌和皮肤；后界：气管和食道之间的间隙。外界：甲状腺内缘、皮肤和胸锁乳突肌前内缘。对于气管旁和喉返神经旁淋巴结，上界定义为环状软骨下缘；对气管前淋巴结，后界定义为气管和环状软骨前缘。颈VI区接受甲状腺、声门、声门下喉、下咽和颈段食道的淋巴引流，因此，甲状腺癌、声门癌、声门下喉癌、梨状窝肿瘤和颈段食道癌易累及该区。

　　咽后淋巴结位于咽后间隙，上达颅底，下至舌骨体下缘，前界是咽缩肌，后界是椎前筋膜。为简化和一致性，建议咽粘膜下筋膜为前界，椎前肌(头长肌和颈长肌)为后界，颈内动脉内缘为外界。咽后淋巴结分为内侧群和外侧群，内侧群由1-2个不连续的中间或接近中线的淋巴结构成，外侧群位于颈内动脉内侧，这一群最上淋巴结也称作Rouviere淋巴结。咽后淋巴结主要接受咽后壁粘膜的淋巴引流，鼻咽癌、咽壁和软鄂的肿瘤常累及该区。其他区域淋巴结阳性时也容易转移到此。

　　二、颈部淋巴结放射治疗靶区的定义

　　1991年美国头颈外科协会推荐了几种不同颈淋巴结清扫的术语，规范和统一了手术程序，Gregoire建议在放疗中可使用类似的术语。

　　根治性颈部淋巴结放疗（Radical neck irradiation）：放疗范围包括颈I-V区淋巴结、颈内静脉、脊副神经和胸锁乳突肌。根治性颈部淋巴结放疗照射范围大，副反应重，仅用于影像学或病理证实胸锁乳突肌受侵或颈内静脉受侵或血栓形成时。

　　改良根治性颈部淋巴结放疗（Modified radical neck irradiation）是目前常用的标准程序，除胸锁乳突肌外，其余照射范围与根治性放疗相同。理论上讲，改良根治性放疗应保护颈内静脉和脊副神经，但实际上不可能将两者排除在照射野外。

　　选择性颈淋巴结放疗(Selective neck irradiation)只照射部分淋巴结，包括肩胛舌骨肌上颈淋巴结照射（I-III区）、侧颈淋巴结照射（II-IV区）和后外侧颈淋巴结照射（II-V区）。咽后淋巴结和腮腺淋巴结不在手术范围内，但放疗时常需照射。如照射颈II-IV区和咽后淋巴结则称为侧颈加咽后淋巴结放疗；照射颈I-V区、腮腺和咽后淋巴结则称为改良根治性放疗加腮腺、咽后淋巴结照射。

　　三、头颈部常见鳞状细胞癌淋巴结放疗靶区的规定

　　颈部有非常丰富的淋巴网，上起颅底颈静脉窝，向下沿颈内静脉淋巴结、脊副神经链淋巴结和颈横淋巴结引流到颈-锁骨下静脉汇合处，最后，左侧注入胸导管，右侧注入淋巴导管。头颈部肿瘤淋巴结转移规律性强，一般循站转移，转移的淋巴结具有连续性和可预测性，很少发生跳站转移。Memorial Sloan-Kettering癌症中心[9]报道343个临床N0的患者中8例（2.5%）发生跳站转移，其中7例是口腔癌，转移的部位在颈IV和V区。Spiro等[10]报道病理学N0的肩胛舌骨肌上颈清扫术后患者3%（2/64）发生跳站转移，其中大部分是口腔肿瘤，与上述结果一致。对侧颈淋巴结转移分布模式的资料较少，一般来说发生于中线部位或侵及中线的肿瘤易出现双侧颈淋巴结转移，如软鄂、扁桃体、舌根和咽后壁（尤其是鼻咽）的肿瘤。Kowalski等[11]报道90例行双侧选择性颈清患者淋巴结的分布，其中大部分是口腔癌和唇癌，病理学证实对侧颈I、II、III区转移率为13%、11%和0%，与同侧颈淋巴结转移分布一致，只是发生机率更低。

　　AJCC推荐了常见头颈部鳞癌颈淋巴结治疗范围，该建议适用于外科和放射治疗。对于N0-1口腔癌，需治疗颈I-III区，对于N0-1口咽、下咽和喉癌，需治疗II-IV区淋巴结。Robbins等[12]认为N0的口腔、喉和下咽癌可以不照射IIb区淋巴结，因为该站很少发生转移。Byers等[13]建议舌活动部的肿瘤应治疗颈IV区淋巴结，因为10%的发生该站跳跃转移。咽后壁的肿瘤需治疗咽后淋巴结。声门下肿瘤或肿瘤累积声门下区或下咽癌侵及食道，需治疗气管旁淋巴结。鼻咽癌颈淋巴结转移率约80%，因此，即使临床分期N0，也需要照射I-V区和咽后淋巴结。对于颈多个淋巴结转移（N2b）,充足的治疗范围应包括颈I-V区淋巴结。喉癌可忽略颈I区淋巴结照射。口腔癌颈I-III区淋巴结受累时可忽略颈V区照射。对于口咽癌和下咽癌，应预防性照射咽后淋巴结。对于单个大的颈转移淋巴结（N2a和N3）或双侧颈转移淋巴结（N2c），其分布规律的病理学资料较少，因此，AJCC未推荐治疗指南。N3患者的治疗应依照淋巴结侵及周围结构如椎旁肌肉、腮腺和血管的范围而定。N2c患者的治疗应分别考虑每侧淋巴结转移的情况，如一侧单个小淋巴结转移则采取选择性颈清手术或放疗，另一侧多个颈淋巴结转移则采用更广泛的治疗措施。