鼻咽癌如何诊断和治疗

　　     鼻咽癌 (carcinoma of nasopharynx) 是我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位，“难经”、“华佗中藏经”等历代医书中均有与鼻咽癌症状相似的描述。自1935年国内首次报道经病理证实的鼻咽癌病例以后，1975～1978全国开展了三年恶性肿瘤死亡回顾性调查，调查范围除台湾省外29个省、市、自治区八亿三千万人口中三年间恶性肿瘤死亡病例和人口资料构成通过调查，发现广东、广西、福建、湖南等省为国内高发区，调整死亡率分别为6.47／10万、4.92／10万、3.28／10万、3.22／10万，亦居世界首位（调整死亡率2.88／10万）。男性发病率约为女性的 2～3 倍，40～50岁为高发年龄组。贵州省人民医院耳鼻喉科彭易坤

　　【鼻咽癌的病因】 目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。

　　1．遗传因素  鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象，如侨居国外的中国南方人后代保持着较高的鼻咽癌发病率，决定人类白细胞抗原 (HLA) 的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。

　　2．EB 病毒  Old 等 1966 年首先从鼻咽癌病人血清中检测到 EB 病毒抗体，近年应用分子杂交及多聚酶链反应 (PCR) 技术检测证实鼻咽癌活检组织中有 EBV DNA 特异性病毒 mRNA 或基因产物表达，更证实 EB 病毒在鼻咽癌发展中的重要作用，目前 EB 病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。

　　3．环境因素  我国鼻咽癌高发区居民多有进食咸鱼、腊味等腌制食品习惯，这些食物中亚硝酸盐含量较高，动物诱癌实验发现亚硝胺类化合物可在大鼠诱发出鼻咽癌。鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较高，鼻咽癌病人头发中镍含量亦较高，动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌。另外，缺乏维生素和性激素失调可以改变粘膜对致癌物的敏感性。

　　【病理】 98％ 的鼻咽癌属低分化鳞癌。高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。

　　【鼻咽癌有何临床表现】 由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，早期诊断较难，容易延误，应特别警惕。常见症状为：

　　1．鼻部症状  早期可出现涕中带血，时有时无，多未引起患者重视，瘤体增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。

　　2．耳部症状  发生于咽隐窝的鼻咽癌，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。

　　3．颈部淋巴结肿大  颈淋巴结转移者较常见, 以颈淋巴结肿大为首发症状者占 60％，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。

　　4．脑神经症状  瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内，常先侵犯 V、VI 脑神经，继而累及 II、III、IV 脑神经而引起头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；瘤体直接侵犯或由转移淋巴结压迫，可导致 IX、 X 、XI、XII 脑神经受损，引起软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。

　　5．远处转移  鼻咽癌晚期常向骨、肺、肝等部位转移。

　　【需要做哪些检查】

　　1. 后鼻镜检查  鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为粘膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为粘膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，对这些病变要特别重视，以免漏诊。

　　2．颈部触诊  颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。

　　3．纤维鼻咽镜或鼻内镜检查  有利于发现早期微小病变。我们的经验是纤维鼻咽喉镜检查作为常规检查，因为此检查比较直观。

　　4．EB 病毒血清学检查  EB病毒血清检查可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标,目前已开展的有 EB 病毒壳抗原-免疫球蛋白 A (EB VCA-IgA) 及 EB 病毒核抗原-免疫球蛋白 A (EB NA-IgA),EB 病毒 DNA 酶抗体等。

　　5．影像学检查

　　CT 扫描能显示鼻咽部结构及咽隐窝深度改变，并能显示鼻咽癌向周边结构和咽旁间隙浸润情况对颅底骨质的观察更优于X光片。

　　MRI对软组织的观察与分辨优于CT，临床应该作为首选。

　　【如何诊断鼻咽癌】 详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状，应警惕鼻咽癌可能，须进行纤维鼻咽喉镜检查、EB 病毒血清学、影像学等各项检查、对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。由于鼻咽癌早期即可出现颈淋巴结转移，常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等。

　　【鼻咽癌的 TNM 分类】

　　根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌联盟(UICC)（1997）和美国癌症分期联合委员会（AJCC）（2002）第五版的方案如下:

　　 1. 解剖划分

　　(1)后上壁：从软硬腭交界到颅底；

　　(2)侧壁：包括咽隐窝；

　　(3)下壁：包括软腭上面。

　　注：后鼻孔缘 (包括鼻中隔后缘) 属鼻腔部分。

　　2.TNM 临床分类

　　T――原发肿瘤。

　　TX：原发肿瘤不能确定。

　　T0：无原发肿瘤之证据。

　　Tis：原位癌。

　　T1：肿瘤局限在鼻咽部。

　　T2：肿瘤侵犯咽部软组织和 ／ 或后鼻孔。

　　T2a：无咽旁组织侵犯。

　　        T2b: 咽旁组织侵犯。

　　T3: 肿瘤侵犯骨质和 ／ 或鼻窦。

　　T4: 肿瘤侵犯颅内和 ／ 或颅神经, 颞下窝，下咽或眼眶。

　　注：咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜，有咽后、咽侧壁浸润。

　　N――区域淋巴结转移。

　　NＸ：区域淋巴结转移不能确定。

　　N０: 无区域淋巴结转移。

　　N１：同侧淋巴结转移，淋巴结直径不超过 150px，位于锁骨上窝以上区域。

　　N２：双侧淋巴结转移，淋巴结直径不超过 150px, 位于锁骨上窝以上区域。

　　N3：一个或数个淋巴结转移。

　　        N3a：淋巴结直径大于 150px 。

　　        N3b：进入锁骨上窝。

　　注 : 中线淋巴结视为同侧淋巴结。

　　M――远处转移。

　　MX：远处转移不能确定。

　　M0：无远处转移。

　　M1：有远处转移。

　　3. 组织病理学分级

　　G--――组织病理学分级。

　　GX：组织分级不能确定。

　　G1：高分化。

　　G2：中度分化。

　　G3：低分化。

　　4. 分期

　　0 期：Tis  N0  M0

　　I 期：T1  N0  M0

　　II期A：T2a  N0   M0

　　II期B：T1  N1   M0

　　T2a  N1   M0

　　T2b  N0，N1  M0

　　III期：T1  N２   M0

　　T2a，T2b  N1   M0

　　T３  N0，N1，N2  M0

　　IV期A：T4  N0，N1，N2  M0

　　IV期B：任何T  N3  M0

　　IV期C：任何T4  任何N  M1

　　【鼻咽癌如何治疗】 鼻咽癌大多属低分化鳞癌，对放射治疗敏感，因此，放射治疗为首选方案，其次为化疗或手术治疗。

　　1.放射治疗:原则上采用面颈联合野即包括鼻咽腔、颅底咽旁间隙及上颈淋巴节，颈部照射有颈部切线野和颈部垂直侧野，对临床Ⅰ～Ⅲ期病人给予根治性放疗，对Ⅲ晚期和Ⅳ期病人给予高姑息治疗。

　　近年来采用低溶点铅块等中心照射技术5年生存率与局控率高于常规放疗，该技术的方法是先用高分子可塑面膜制成固定模，在模拟机下定位，根据定位片确定放射治疗靶区,对于放疗后残灶或局部复发灶，可采用立体定向放疗。

　　2.手术：放疗后残或局部复发灶，选择性手术仍为一有效手段，其适应证：①根治性放疗后3个月鼻咽部原发灶残留，病变局限。②根治性放疗后，颈淋巴结残留或局部复发。

　　3.化疗：鼻咽癌化疗疗效不高，但可以采用同期放化疗以增强放疗敏感性，有效药物有顺铂、碳铂、5-氟脲嘧啶、紫杉醇、环磷酰胺等。