眩晕的诊治流程

　　1． 定义：眩晕（Dizziness或Vertigo）是机体对空间定位障碍的主观体验，是一种运动幻觉。常因前庭系统、椎基底动脉系统、颈椎病变、各种脏器病变、代谢、中毒、贫血等致病因素导致。按照眩晕发病的机理和表现方式，常分为中枢性和周围性，前庭性和非前庭性。

　　2． 症状和体征：北京大学第一医院神经内科吕志勤

　　2.1. 突发的周围环境和物体旋转、摇晃、左右或上下移动

　　2.2. 头昏、头沉、头重脚轻或头痛

　　2.3. 轻重不等的听觉障碍如耳鸣、耳闷、听力下降

　　2.4. 自主神经症状如面色苍白、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便意

　　2.5. 血管性病变可合并复视、面瘫、构音障碍、椎体束征、意识障碍等

　　2.6. 水平、垂直、旋转性眼震

　　2.7. 站立、行走不稳、Romberg征（＋）；指鼻（Finger-to-nose）、跟膝胫（Heel-to-Knee）欠稳准；轮替笨拙

　　3． 评价和实验室检查：

　　3.1. 前庭和非前庭性眩晕的鉴别

　　表3.1        前庭和非前庭性眩晕的鉴别

　　性质                  前庭性                        非前庭性

　　症状描述            旋转、摇晃、摆动、失衡         头昏、头沉、头重脚轻

　　时    限            发作性或持续                   发作性或持续

　　伴随症状            恶心、呕吐、面色苍白、听力     感觉异常、发抖、头痛

　　                    下降、出汗、眼震               晕厥

　　诱发因素             内耳疾病、耳毒性、感染、      心源性晕厥、低血压、

　　                    耳部手术、血管性、颈椎病、     低血糖、贫血、压力、

　　                    脑外伤、体位改变               精神因素、过度通气

　　3.2. 中枢性和周围性眩晕的鉴别

　　表3.2         中枢性和周围性眩晕的鉴别

　　   症   状            中枢性眩晕               周围性眩晕

　　眩   晕

　　  起病                隐匿                     突发                      

　　  性质                失衡、倾倒               旋转、摇晃                

　　  程度                轻或中度                 严重

　　  时限                数周或更长               数分、数小时、数日

　　头部活动              影响较轻                 影响较重

　　恶心呕吐              轻度                     严重

　　平衡感                中度影响                 轻度影响

　　耳闷痛                无                       偶发

　　听力下降              少见                     常有

　　耳  鸣                少见                     常有

　　神经系统受累          常有                     少见

　　3.3. CT（CTA）或MRI（MRA）

　　3.3.1. 桥脑、延髓和小脑可见梗死或出血灶

　　3.3.2. 桥小脑角或小脑可见肿瘤占位改变

　　3.3.3.  MRA（CTA）示椎动脉或基底动脉钙化、斑块形成、变细、显示不良或堵塞

　　3.4. 颈椎正、侧、斜位片

　　3.4.1. 颈椎生理弯曲消失、椎体对位不良

　　3.4.2. 椎体退行样变、椎间隙变窄、椎间孔变小、纵韧带钙化等

　　3.4.3. 可伴有椎间盘脱出

　　3.5.  TCD

　　3.5.1. 中枢性：椎动脉血流20次/分

　　4.1.4. 大血管听诊：颈动脉、锁骨下动脉

　　4.1.4. 神经系统：意识、构音、眼球活动、眼震、音叉听力检查、肌张力、直线运动、平衡功能

　　4.1.5. 诱发实验：转颈、过度换气（或Valsalva）、颈动脉窦压迫、体位改变、Fukuda步行实验（根据病情选择，需要谨慎而行）

　　4.2.  治疗前疾病鉴别

　　4.2.1. 周围前庭性疾病：

　　       迷路炎

　　       良性位置性眩晕

　　       梅尼埃病或综合症

　　       前庭神经元炎

　　       桥小脑角肿瘤

　　4.2.2. 中枢前庭性疾病

　　       脑外伤

　　       VBI

　　       MS

　　       CO中毒

　　       酒精药物依赖

　　       颞叶癫痫

　　       多系统萎缩（体位性低血压）

　　4.2.3. 其它系统疾病

　　       心源性晕厥

　　       贫血

　　       低血糖

　　4.2.4. 药物不良反应（耳毒性抗生素、抗癫痫药、中枢镇静药、膜稳定剂、降压药、降糖药等）

　　4.2.5. 精神心理因素

　　       抑郁症

　　       焦虑症

　　4.3.   诊疗中需要配合的科室

　　急诊内科（相关心、肺、内分泌、血液等疾病诊断）

　　神经外科（与脑外伤、肿瘤有关疾病）

　　耳鼻喉科（与周围前庭疾病有关诊治）

　　检验科  （提供机体内环境变化证据）

　　放射科  （提供形态学变化依据）

　　4.4.   诊疗过程

　　4.4.1.  发作期让患者平卧位（不要随意搬动），吸氧、调整体位保持呼吸道通畅、防止呕吐物造成窒息，完成一般常规检查（包括血压、体温、呼吸、精神状态和神经专科检查）

　　4.4.2.  开出相应检查化验，包括形态学和血液检查，发作间期只要患者病情允许，形态学检查尽量早做，以明确病变的形态学特征

　　4.4.3.  病情复杂时，要及时向上级医师汇报，必要时请相关科室会诊

　　4.4.4.  向家属交待相关情况，签署相关医疗文件或知情同意

　　4.4.5.  病情发展迅速时，要做好抢救准备或住院准备

　　4.5.   对因药物的使用

　　4.5.1.  静脉输液：

　　     陪他司汀（培他啶）注射液  4mg  ivgtt  Qd ~ Bid

　　     银杏叶注射液              20～30ml  ivgtt  Qd

　　     川芎嗪注射液              120mg  ivgtt  Qd

　　     克林澳注射液              160mg  ivgtt  Qd

　　     疏血通注射液              6ml  ivgtt   Qd

　　     葛根素注射液              300~400 mg  ivgtt  Qd

　　     灯盏花素注射液            50mg  ivgtt  Qd

　　     上述药品均有扩张小血管、改善循环、减轻迷路积水、降低血粘度、保护神经细胞的作用，可以明显缓解症状，控制病情。一般药物可加入5％GS或生理盐水250～500ml中滴注，可依病情选用1~2种。根据病情还可同时使用脱水剂、抗生素、能量合剂等。

　　4.5.2. 口服药物：

　　甲璜酸陪他司汀（敏使朗）6mg   Tid

　　尼莫地平      （尼莫同）30mg  Tid

　　银杏叶片      （金纳多）40mg  Tid

　　羟苯磺酸钙    （多贝斯）0.5    Bid

　　甲磺酸二氢麦角碱（喜得镇）1~2mg Tid

　　阿米三嗪萝巴新  （都可喜）1#   Bid

　　尼麦角林       （富路通）10mg  Tid

　　胰激肽原酶      (怡开)    120u   Tid

　　氟桂利嗪       （西比灵）5mg   qn

　　甲钴铵         （弥可保）0.5mg  Tid

　　维生素 B1                20mg  Tid

　　4.6. 对症治疗药物

　　4.6.1.  止吐剂：

　　甲氧氯普胺       （胃复安）5~10mg Tid或10mg  im  p.r.n

　　维生素 B6                  20mg  Tid

　　     地芬尼多         （眩晕停）25mg  Tid

　　     昂丹斯琼         （枢复宁）8mg im p.r.n

　　4.6.2.  止晕剂（抗组织胺药）：

　　    茶苯海明                   25mg  Bid

　　    异丙嗪           （非那根）25mg  Bid

　　4.6.3.其他：根据病情可用升压（降压）药、情绪稳定剂、抗生素、甚至血小板聚集抑制剂、抗凝剂等

　　4.7. 中成药

　　    治疗眩晕还可选择如下中成药配合：

　　    眩晕宁片   24#/盒   3＃    Tid

　　    天丹通络   45＃/ 瓶 5＃    Tid

　　    强力定旋片 60＃/瓶  5＃    Tid

　　    培元通脑   27＃/盒  3＃    Tid

　　    脑得生胶囊 48＃/瓶  2＃    Tid

　　    养血清脑颗粒 9袋/盒 1袋    Tid

　　                                                         （吕志勤）