王某，男，34岁，中粮职工，在市内权威医院五官科诊断“慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性扁桃腺炎”4-5年，久治不愈。形体较丰，面色发黄，身体检查一些指标：04年有脂肪肝，谷丙转氨酶67，血淋巴细胞增高，粒细胞减少，甘油三酯3.5，胆固醇增高6.16，鼻中隔弯曲。牙龈炎，06年甘油三酯下降，但胆固醇仍高，脂肪肝存在。北京中医药大学东方医院风湿科隗合坤

　　初诊（2007-03-11）左脉平不大关似无，右脉紧些关弱，舌可，苔薄。交节时发作，咽部特难受，鼻窍不通气。中医诊断慢喉痹、鼻窒、乳蛾。病久原因复杂，反复治疗亦难免留邪伤正，但总体是脏腑失和，邪气羁留，气血凝滞，津液不润。治疗以调节脏腑为大法，左以驱邪疏通。先调肝脾，补而清法。

　　处方:鹅不食草6鬼箭羽10杏仁10黛蛤散25防风60连翘12白术10川芎10生黄芪30苍术30山药20生地50首乌30黄芩10荆芥10蝉衣6沙参10麦冬12苍耳子10辛夷花6白芷6金银花30元参30山萸肉12。7剂水煎服。

　　二诊（2007-03-18）脉似松解一些，舌仍如前。咽部很不舒服。略调方，去掉行人黛蛤散防风，加炙麻黄6姜黄10煅龙牡各30肉桂3黄连6锦灯笼10僵蚕10当归40元参40金银花40。7剂水煎服。

　　三诊（2007-03-25）左脉应指欠力，尺可，右脉如前。舌色重。 服药并无感觉不适，但感觉效果不显。调整一下治疗方案，打破常规，从气血入手。

　　处方：藏红花3金礞石15生地80金银花60当归50元参50桂枝10苍术4法半夏10桂枝10.7剂水煎服。

　　四诊（2007-04-01）左脉平，略动，关弱，右如初，关弱，舌可。总体关脉较前有力。大便日两次，咽干，上方加山萸肉15茯苓30养肝血健脾气。

　　五诊（2007-04-07）病人自觉好转四分之一。睡觉时鼻呼吸，白天用口呼吸。左脉平小些，右动一些，舌质偏红，大便两次，既然见效，继续延此路线前进，上方加煅龙牡各30黄芩15鹅不食草10制马钱子0.2（冲服）水煎服7剂。

　　六诊（2007-04-14）左右脉均见好转，早晨鼻窍通一些，仍干，前方再进，加蛇莓15白花蛇舌草20 ，14剂水煎服。配西黄丸每日1支，分两次服。

　　七诊（2007-04-28）左脉平略动，莜麦略紧东，双关脉力量增加，舌色重，偏红，苔偏黄，嗓子干痛，大便日一次。再凭感觉调整方剂，大法则坚定调脾散火以利咽喉。

　　处方：苍术30生地60藏红花3金礞石20山药150元参40当归30肉桂3黄连6黄芩10法半夏10金银花50茯苓60白芷6鹅不食草6煅龙牡各20白花蛇舌草15蛇莓10蜂房6僵蚕6姜黄6牛蒡子6金莲花10锦灯笼6麦冬10川贝6藏青果10桔梗6生甘草20制马钱子粉0.2（冲服）。配西黄丸每日1支。7剂水煎服。

　　八诊（2007-05-05）左右脉如前，舌质暗红，舌苔薄微黄。感觉无殊。守方7剂观察。

　　九诊（2007-05-12）本周感觉不舒服，左脉似数，右脉似说，舌稍红。看来由虚火所致，上方加人工牛黄0.5（冲服）煅龙牡各30地骨皮12射干6。西黄丸继续用。7剂水煎服。

　　十诊（2007-05-19）左脉沉欠充，有小数感，不硬，右可，舌偏红，近日感冒咳嗽，再行思考，感觉再用3月25日方（3诊）观察，加前胡10紫苑10煅龙牡各30茯苓60黄芩10地骨皮10.7剂水煎服。

　　十一诊（2007-05-26）感觉好转，但仍有咽干，空腹血糖106，连续5年脂肪肝，脂肪含量27（正常值21）。左脉缓可，右脉不大略动，有软感，舌可以。上方微调，去掉金礞石，加天花粉15仙灵脾6黄芩20金银花30人工牛黄1（冲服）。7剂水煎服。

　　十二诊（2007-06-09）自行停药一周，感觉不行，病情有些反复，左脉关尺似无，沉取有，寸脉上翘，右寸关平可，略动，尺弱，舌色重一些。自觉咽干在闲时看电视时明显。综合11诊情况，仍调中焦为好，宗前经验，随症化裁。

　　处方：苍术60玄参60藏红花3葛根30山药120莲子10金银花40桂枝10法半夏10山萸肉10茯苓60生地60藏青果10黄芩20麦冬15石斛30 玉竹15秦艽12吴茱萸2。14剂水煎服。

　　十三诊（2007-06-23）左脉沉可以，右可以，略动，舌色略动。昨日咳嗽，咽干，近日出差劳累，睡眠差，上方加白芥子6土鳖虫6。水煎服7剂。

　　十四诊（2007-06-30）本周不舒服，有痰的感觉，左脉平寸尺有，关脉不足，右略动关弱一些，舌润似暗，再守上方，加补肝之山萸肉20楮实子20当归20枸杞子20熟地15及温化之鹿角霜10。7剂水煎服。

　　十五诊（2007-07-07）左脉还可以，关脉弱一些，右如上次，舌可以，睡眠不好。在了解全身情况：体质其实比较好，但锻炼时容易伤筋骨，有网球肘，有髌骨软化，再守7剂不用变方。

　　十六诊（2007-07-28）左脉平缓略小稍动，略沉，又似动，舌色稍重，扁桃腺痛，憋气感，咳声重。急则治标，暂以清肺火。

　　处方：生地40地骨皮10川贝6桑白皮10黛蛤散25款冬花10藿佩各10煅龙牡各20陈皮10桔梗10金银花30鱼腥草30黄芩10僵蚕10姜黄10牛蒡子10人工牛黄0.5（冲）元参20香附12金礞石12。7剂水煎服。

　　十七诊（2007-08-11）咽干，咽痛，偶有粘痰，三次奇痒难忍，咳嗽。左脉不大，略动，关软，右脉寸关略动，舌质稍暗。看来，“三慢”之病并未从根本治愈，一遇劳累、外感、气候变化等外界因素就出现“病情反复”迹象，乃由脏腑气血未能复原，孔窍不利，外邪引动内邪，新伤老伤合并。当从长计议，药物治疗与身体锻炼并重，毕竟年轻，必须从生活上加强调整。目前的“经常出差”“经常加班”“睡眠不足”“工作环境总有人吸烟”“锻炼少”等都是不健康因素，嘱咐尽力克服。中药则以调中焦调气血收尾。

　　处方：白芍30苍术60元参60藏红花2山药120金银花40当归30茯苓60生地60黄芩15藏青果10木蝴蝶2夏枯草6 地骨皮10麦冬15石决明20。

　　按语：一、我的体会，最怕用药单一。此类慢性炎症，乃是日积月累。虽然病位在五官局部，但治疗必须从脏腑从全身着眼。尤其是咽部，手足十二条经脉都要从咽部经过，任何一经病变都可能影响咽部功能。所以慢性咽炎的治疗是比较困难的。之前曾经阅读干祖望老师医案，颇受启发：主要是其辩证方法，强调邪正关系，强调分步走骤论治，倡导从脾论治，认为“真正属阴虚者，十无二三，出于脾虚者，常居八九”，并认为脾虚的成因是饮食失节。所以，如果见到咽干症状就去滋阴或受西医影响去苦寒解毒消炎势必治疗无效。但单纯以补脾之剂也可能隔靴搔痒。二、我感觉，“不怕慢就怕偏”！治疗该病真如万里长征，步步艰难！不但病人要忍受汤药之苦经济之累，对医生的心理也是一种折磨一种考验。前后十一诊用时5个月，很漫长，但每次门诊都要以初诊的心态对待，详细诊脉，追问细节，了解生活，了解个性，判断疗效，调整用药，有时效果明显好作出判断，有时效果难说或又添新病影响判断，真如泰山压顶，如履薄冰，而又必须在门诊短短十几分钟内作出决断开出方剂。每次都期望所出方剂让患者喜出望外，妙手回春，但事实证明，只不符合治病规律。面对患者的信任和期待，作为医生也常深深自责。但还是要稳住情绪，细心耐心，同时必须大胆！因为此类慢性病有些药物必须特殊应用，才能使“坚冰溶化”，但也可能带来一些不良反应，需要在调整方剂解决。怪不得原来老师说过很多中医大家都不愿意治疗此类慢性疾病，原因也在此。所以，每次诊脉都要不断坚定信心，认为是正确的法则坚持下去，往往会在三次左右出现疗效的跨越。三、我体会，慢性咽炎的治疗要根据年龄、职业、体质等综合因素进行辩证，或治脾，或治肾，或疏肝，或润肺，或清心，或补虚或驱邪，或化痰或活血，多少比例，都要随症而变。