摘要：动脉粥样硬化性疾病是心血管疾病致死、致残的主要病因。动脉粥样硬化的发生是各种危险因素共同作用的结果。积极推行健康的生活方式、纠正血脂异常、干预血糖、控制血压、关注并纠正高同型半胱氨酸血症，在循证医学指导下规范应用阿司匹林和他汀类药物能够预防心血管事件，减少群体发病率。重庆市合川区人民医院心血管内科曹优文

　　人们认识到动脉粥样硬化的存在至今已500余年，而对动脉粥样硬化的深人认识却是近30年来的事情，众多血管生物学领域的研究已经证实，动脉粥样硬化是一个慢性、进展性过程寓。动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致死、致残的主要病因。心血管疾病一级预防指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，是对动脉粥样硬化性疾病进行一级预防的有效方式。

　　1 健康的生活方式

　　不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄人过多、大量饮酒)、缺乏运动、吸烟、精神紧张和心理不平衡，由此导致的超重、肥胖、高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱等危险因素，可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、导致动脉粥样硬化和血管功能异常、促进血栓形成等。因此，生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石。

　　1.1 合理膳食

　　合理膳食是预防心血管病的一个主要因素。(1)超重和肥胖与心血管病成正相关及等级相关，合理膳食可以有效控制超重和肥胖，一般控制每日的饮食总热量，维持热量的平衡，以蛋白质占总热量的10%-20%，脂肪占30% ，碳水化合物占50% - 60%为宣。(2)低盐饮食。控制钠盐摄入，适当限盐有助于血压降低，每人每天食盐摄入量应在6 g以下。(3)低脂饮食。应少食动物内脏，多食植物油，少食动物油，并摄入足够的维生素及粗纤维，多吃水果和蔬菜，促进胆固醇的排泄。还应多食些豆制品，海产品。(4)低糖饮食。应加强关于糖尿病知识的健康教育，预防糖尿病的发生，尽早地发现糖尿病，正确有效地治疗糖尿病，可以有效地控制和减少糖尿病及其并发症带来的危害。

　　1.2 戒烟限酒   大量流行病学调查和前瞻性临床研究结果证实，吸烟与心血管疾病有因果关系。Interheart研究囱明确了吸烟是心肌梗死第二大危险因素。我国现有3.5 亿吸烟者，有近50%的人遭受被动吸烟的危害，控烟形势不容乐观，任重道远。烟草依赖是一种成瘾性疾病，戒断很困难，无戒烟干预的吸烟者每年戒烟率平均只有3%，美国2008年更新的戒烟指南中建议医生应当给所有想戒烟的患者使用有效的戒烟药物。酒精摄入量男性每日不应超过25 g，女性不应超过15 g。

　　1.3 适量运动运动可以调节人体的高级神经活动，使血管舒张，血压下降，促进脂质代谢，控制肥胖。规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐：每周至少5 d，每天进行>30 min 中等强度的有氧运动（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等)。

　　长期精神压力和长期精神压力和心情抑郁等可使血浆中肾上腺素浓度升高和慢性交感神经兴奋，进而使血小板活化、巨噬细胞活化、上调炎症因子如白细胞介素6的表达，导致血管内皮功能异常而引起高血压等。Interheart 研究囱显示，心理社会因素可预测28.8吭的急性心肌梗死风险。要注意减轻精神压力，保持心理平衡，生活规律，调理心态是防治动脉粥样硬化的重要环节。

　　2 有效控制危险因素

　　2.1 干预血脂异常   降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)是冠心病防治的首要目标。胆固醇治疗研究显示，LDL-C水平每降低1 mmol/L，全因病死率和冠心病病死率分别下降12%和19%。Krauss将低密度脂蛋白（LDL)分成许多亚组分，其中3种即颗粒大而密度低的LDL(A型)、颗粒小而密度高的LDL(B型）、颗粒及密度均占中间的LDL有临床意义。近年来大量流行病学及临床研究表明，小而密低密度脂蛋白与动脉粥样硬化和冠心病的发生、发展和病变程度密切相关。降低LDL-C依然是调脂治疗的主要靶点。而升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)是调脂治疗的另一个重要目标。高密度脂蛋白(HDL)是脂蛋白中最小、密度与含蛋白比率(>50%)最高的脂蛋白。然而，HDL-C大小与功能有关，小的HDL-C颗粒增加动脉硬化的风险，HDL-C的心血管保护作用主要由大的HDL-C颗粒完成。研究表明，体内的HDL可被氧化修饰并发生功能障碍。冠心病、糖尿病、全身性炎症、高饱和脂肪酸饮食与HDL修饰相关。修饰后的HDL通过多种途径加速动脉硬化的发生和发展，而抗动脉硬化作用则减弱。因此，不能仅关注HDL的水平，更要关注HDL的质量或功能。

　　2.2 干预血压异常    大量流行病学资料和临床研究证实，收缩压从115 mm Hg(l mm Hg=0. 133 3 kPa)开始和心血管风险之间呈连续的正线性关系，且为独立危险因素。我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4，人群归因危险度为35呖。2008年卫生部统计资料显示，我国60岁以上老年人群脑卒中死亡人数大约是心肌梗死死亡人数的3 -5 倍。鉴于血压水平尤其是收缩压水平与脑卒中呈明确的正相关关系，降低我国脑卒中发病率和病死率，亟需加强高血压知识普及和提高血压控制率。

　　 2.3 关注高同型半胱氨酸血症   当人体血中同型半胱氨酸水平高于10 mmol/L时称为高同型半胱氨酸血症，合并半胱氨酸升高的原发性高血压定义为“H型高血压”。我国人群高推压患病率与美国相近，但高同型半胱氨酸血症患病率却远高于美国。高血压和高同型半胱氨酸血症在促进心脑血管事件发生中存在明显的协同作用，高血压合并高同型半胱氨酸血症患者的心脑血管事件发生率较单纯高血压患者高出约3倍，较正常人高出12 - 25 倍。Wald等[6]的荟萃分析则显示，同型半胱氨酸的高低对脑卒中发生风险的影响大于冠心病。我国高血压人群伴同型半胱氨酸的比率上升很快，由此引发的脑卒中发生率也逐年增高。H型高血压患者补充适量的维生素和叶酸，可以达到控制血压，降低血浆同蹬，降低血浆同型半胱氨酸浓度的效果，同时对预防动脉粥样硬化和脑卒中的发生也有着积极的意义。

　　2.4 干预血糖：糖尿病与心血管疾病关系密切，校正其他危险因素后，糖尿病患者发生心血管病的风险是一般人群的2倍。糖尿病的发生是一个缓慢的过程，在诊断糖尿病之前，常经历很长一段糖代谢异常时期。大量研究证明，心血管损害早在糖调节受损阶段就已经发生，因此对血糖的干预应该提前到糖尿病诊断之前。糖耐量异常(IGT)患者通过生活方式于预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低。预防2 型糖尿病研究(STOP-NIDDM)和糖尿病预防计划(DPP)为两项IGT 干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防IGT进展为糖尿病。虽然有研究结果显示，综合控制2型糖尿病患者多种心血管高危因素（控制高血糖、高血压、降低LDL-C、使用阿司匹林和肾素-血管紧张素系统阻滞剂）可减少心血管事件，但不能完全防止大血管和微P和微血管病变的发生和发展。仅关注降低LDL-C并不能解决低HDL-C和高三酰甘油相关的剩余血管风险，临床上仍存在着心血管事件降低率不足问题。全面调节糖尿病患者血脂异常越来越受到关注。2010年公布的ACCORD研究亚组分析[9」结果显示，在已使用他汀，在已使用他汀类药物治疗的2型糖尿病患者中，剩余心血管风险与中，剩余心血管风险与致动脉粥样硬化血脂紊乱有关；在他汀类药物控制LDL-C的基础上，加用非诺贝特显著升高HDL-C(P=o.ol)和降低三酰甘油(P<0.000 1)，并进一步降低合并致动脉粥样硬化血脂紊乱的2型糖尿病患者的心血管风险。

　　3 合理使用循证药物

　　3.1 阿司匹林    6项大规模随机临床试验荟萃分析结果表明，阿司匹林用于心血管一级预防，使主要心血管病事件减少15%，心肌梗死相对风险降低30%，出血并发症的相对危险增加69%，主要来自于胃肠道出血和颅外出血危险增加，出血性脑卒中风险有所增加。阿司匹林的效益存在性别差异。男性主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。该研究提示未来10年心血管事件风险>8%的个体服用阿司匹林获益大于风险。

　　中国医师协会心血管内科医师分会发表的2010 年中国专家共识提出如下建议：（1)所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。(2)建议服用阿司匹林75 - 100 mg/d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施：④糖尿病患者>40岁，或>30岁伴有1项其他心血管危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿；②高血压且血压控制到<150/90 mm Hg，同时有下列情况之一者，年龄>50岁、有靶器官损害、或糖尿病；③未来10年心脑血管事件危险>10啪的患者；④合并下述≥3项危险因素的患者，血脂异常、吸烟、肥胖、>50岁、或早发心血管病家族史。(3)胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。

　　3.2 他汀类药物    他汀类药物在动脉粥样硬化性疾病的一级预防中的作用仍存争议。他汀类药物在心血管疾病一级预防中的积极作用正在被越来越多的大规模临床随机对照试验所印证。JUPITER研究和ASCOT研究均证实了在心血管危险分层高危状态的人群，他汀类药物用于一级预防临床获益更大。他汀对血脂异常的高危患者一级预防的证据较多且治疗措施明确，而对无血脂异常者一级预防措施尚在探索中。他汀类药物在心血管疾病一级预防中应用，首先要根据患者的心血管疾病危险因素、血脂水平决定其是否需长期使用他汀类药物。具有较多心血管疾病危险因素的患者，应积极地使用他汀类药物。

　　3.3 中药    一项复方丹参滴丸治疗慢性稳定型心绞痛的荟萃研究表明，复方丹参滴丸对改善患者症状及心电图结果有显著疗效，且无明显不良反应。2010年8月，复方丹参滴丸完成美国FDAⅡ期临床试验，该试验采用多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照严谨设计，结果证明复方丹参滴丸治疗冠心病稳定型心绞痛安全有效。有研究表明，复方丹参滴丸联合阿司匹林治疗具有协同降脂、抗脂质过氧化及防治动脉粥样硬化作用。随着中药现代化、国际化进程的加快，中药在抗动脉粥样硬化方面的研究将不断深入，有望用于动脉粥样硬化性疾病的一级预防。

　　4 结语

　　动脉粥样硬化的发生是各种危险因素共同作用的结果。积极推行健康的生活方式是做好动脉粥样硬化性疾病一级预防的基石。纠正血脂异常、干预血糖，积极控制血压、关注并纠正高同型半胱氨酸血症是有效控制危险因素的主要措施。坚持循证医学的原则，规范应用阿司匹林和他汀类药物是预防动脉粥样硬化性疾病的重要保障。同时，积极探索包括中药在内的有效药物也是动脉粥样硬化性疾病一级预防的重要靶点。