眼睑及眶周软组织外伤急诊整形处理

　　 [ 摘要] 目的: 探索眼睑及眶周软组织外伤急诊的最佳修复方式。方法: 自2002 年以来对52 例眼部外伤患者应用整形美容技术原则及显微技巧修复, 特别强调无菌无创及无张力原则, 并提出一些相应的对策。结果: 52 例患者均一期愈合, 外观满意, 无畸形, 瘢痕细微。结论: 对眼睑及眶周软组织外伤急诊患者进行整形处理, 可最大限度地改善修复效果, 避免或减少二次手术整形修复。江西省人民医院整形颌面外科巫国辉

　　[ 关键词] 眼; 外伤; 急诊; 整形修复

　　[ 中图分类号] R622 [ 文献标识码]A [ 文章编号] 1008- 6455( 2007) 12- 1640- 02

　　颜面部创伤在车祸、高空坠落以及小儿摔伤中特别常见，眼睑及眶周位于面部中央，具有容易损伤及对容貌美学影响巨大的特点。我们自2002 年9月～2007 年9 月在52 例眼睑、眶周软组织外伤急诊处理中应用整形美容技术原则及显微技术进行整复，取得了满意疗效。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例资料：2002 年9 月～2007 年9 月共收治眼睑、眶周软周织外伤急诊患者52 例，男39 例，女13 例。其中车祸22 例，高空坠落12 例，摔伤9 例，锐器伤8 例，抓伤1 例。挫裂伤37 例，切割伤15例，伴擦伤34 例。

　　1.2 治疗方法：一般采用局麻，行0.5%～1.0%利多卡因（含肾上腺素1∶10 万）局部肿胀麻醉；年龄太小不能配合者采用基础麻醉。术前排除颅脑及各脏器损伤，确定生命体征平稳。视病情临时止血、抗休克及术中应用抗生素。无菌纱布覆盖创面后，肥皂水冲洗创周皮肤，盐水冲净，去除碾挫严重及明显失活组织，但尽量留存活力不佳组织，保护并标记重要结构包括血管神经、睑缘、重睑线。拭干创周，消毒局麻进针点后行局部肿胀麻醉。常规3%双氧水、0.1%新洁尔灭、生理盐水反复冲洗伤口，去除创区泥沙等异物。重新消毒、铺巾，彻底止血、清创。挫裂伤多有创缘组织对合不齐或活力不佳，并常有带状皮肤软组织掀起，均尽量原位留存。小的不规整创区或皮肤缺损（确定能无张力缝合）沿皮纹梭形切除。直线的切割伤口或垂直眼轮匝肌的伤口，在中央作小的“Z”字成形术；较大的皮肤缺损（直接缝合有张力） 应用颞颧局部滑行或旋转皮瓣修复；更大的皮肤缺损（局部皮瓣难以修复）应用耳后或上臂全厚皮片移植修复。皮下组织或肌层缺损行局部组织瓣修复，修复面积不够的用颞筋膜瓣或颞肌筋膜瓣修复。

　　3-0 可吸收PGA 缝线分别缝合肌层、皮下组织层，确保各层对合平整、完全无张力缝合；再用6-0polyprolene 线皮内连续缝合，两端皮肤外留线，皮肤创缘基本对合整齐、严密；以7-0 或8-0 薇荞线行皮肤无损伤间断缝合，边距1～2mm，针距4～5mm，轻柔打结，使皮缘彻底贴合为准。缝合后无菌生理盐水洗净，75%酒精消毒，待1～2min 自然干燥后，外喷表皮细胞生长因子，凡士林纱布覆盖，均匀稍加压包扎，以减少术后血肿发生，并减轻术后肿胀。创区较大需要绷带包扎者，患侧眼外用红霉素眼膏。术后2 天换药，5 天间断拆线，6 天拆线（包括皮内连续缝合线）。擦伤处外喷表皮细胞生长因子后涂抹红霉素眼膏，暴露创区，每日换药。

　　2 结果

　　52 例患者急诊整形修复后均一期愈合，无感染、血肿、皮瓣坏死等并发症发生。拆线时局部皮肤对位良好，表面平整，瘢痕细微，内、外眦及睑、眉无错位牵拉变形。随访3 个月～2 年，外观满意，创区无瘢痕增生、萎缩及挛缩，瘢痕不明显。典型病例如图1～2。

　　3 讨论

　　眼部外伤中以眼睑、眶周皮肤软组织及结膜裂伤多见。眼部外伤的急诊处理不仅影响到视功能的保护，还极大地影响到患者容貌美及生理心理健康。睑、眉、眶周皮肤软组织裂伤及缺损，容易形成难以直接闭合的创区；拉拢缝合时若稍有张力，则容易牵拉造成内外眦以及眼睑的畸形。因此，在排除颅脑、各脏器损伤及生命体征平稳的前提下，尽可能应用整形、显微技术急诊一期修复[1]。尽管眼部急诊外伤中皮肤软组织多有污染，特别是车祸后病人创区污染比较严重，临床实清创更应细致、彻底，并佐以抗生素的合理应用，伤口感染的发生是可以避免的[2]。严格无创是至关重要的，冲洗创区要仔细、彻底，清除所有异物及失活组织，同时要动作轻柔、迅捷，减少医疗性的二次损伤，应用整形、显微器械多做推挡，尽可能减少擦挫及钳夹。剥离时尽量使用锐性分离；减少止血时的钳夹，尽可能使用双极电凝器准确止血[3]。上下睑皮肤松薄、皮下组织少，伤后易瓣样掀起、打卷扭曲，也容易瘀紫，常被误为组织失活、创面缺损而被切除。所以组织活力的判断要求准确，尽量留存活力不佳的组织，由于眼周创区基底的血运十分丰富，创伤组织活力虽然不佳，精确对位后稍加压包扎，多能存活。眼睑睑板缺损时，尽可能采用脱细胞真皮[4]、贮藏的异体巩膜或自体硬腭粘骨膜瓣，下睑还可以考虑采用Medpor；医疗条件有限的情况下，可以考虑应用下睑睑板修复上睑缺损，但不能用上睑睑板修复下睑以免影响眼睑开合。眼睑皮肤缺损修复时，要考虑到上、下睑的差异：形态上，上睑较下睑略前突；功能上，上睑要求活动度好, 而下睑则相对稳定；另外，重力对下睑的影响较上睑要明显得多。所以在选择旋转皮瓣供皮区时，上睑缺损常选用颞部皮瓣, 下睑缺损则多用颧部, 睑内侧较小缺损也可选用鼻颊皱襞处的皮瓣旋转60°加以修复[5]。睑缘裂开简单间断缝合在愈合后常易形成睑缘切迹，手术缝合时，睑缘一定要对合良好，必要时行睑缘垂直褥式缝合，并且线头留长置于下睑皮肤面，以免线头刮划角膜。眼外伤急诊治疗中灵活运用整形技术是皮肤软组织创伤治疗时间与疗效的最佳结合，充分重视无菌、无创原则并应用整形、显微技巧，重视并爱护组织，在清创、游离、止血及缝合等手术全程操作中尽可能地减少组织损伤、最大限度地利用残存组织，一期完成创面关闭及组织修复。其中，整形美容原则的充分掌握，娴熟精细的整形显微操作技巧以及准确到位的判断相互结合，才能取得理想疗效[6]。

　　[ 参考文献]

　　[1]鲁开化, 马显杰, 郭树忠, 等. 面部外伤的早期美容修复[J]. 中国美容医学，2006，15(4):391-392.

　　[2]闵燕. 重视眼科急诊处置中整形原则与技巧的运用[J]. 眼科, 2006, 15(6): 363-365.

　　[3]刘元波,徐军,穆兰花,等.整形外科学原则和技术在面部外伤处理中的应用[J]. 中国实用美容整形外科杂志, 2006,17(3):161-163.

　　[4]顾建军,陈家祺,彭鸿钧,等.用脱细胞真皮治疗重度瘢痕性睑内翻[J].眼外伤职业眼病杂志, 2005,27(1): 16-18.

　　[5]王蓓, 范莉. 眼睑恶性肿瘤手术整形修复方法的探讨[J]. 肿瘤研究与临床, 2006, 18(10):695-696.

　　[6]陈学杰, 余墨声, 吴小蔚, 等. 面部外伤的急诊整形外科治疗[J]. 中国美容医学, 2004, 13(5):558-560.