规范弱视治疗方法

在普通人群中，弱视的检出率为约2.8%，我国总人口众多，保守的估计弱视患者的数量达5千万。
一 弱视的病理生理
在 Hubel和Wiesel研究中，用猫做实验动物，采用单眼剥夺的形式，探讨视觉发育的敏感期。猫的敏感期在出生后3周到3个月之间。在敏感期的初期阶段，视觉系统对单眼剥夺最敏感，这一阶段称为关键期(critical period)，猫和猴子的视觉发育关键期分别是出生后4~8周和出生到第9周。在关键期内，即使短暂的单眼剥夺也能够产生预想不到的严重后果；单眼剥夺之后，仅仅解除剥夺，被剥夺眼不能自然恢复；双眼剥夺的后果不如单眼剥夺严重。这些实验结果还提示：除去直接剥夺之外，还有一个机制产生的损害比直接剥夺的损害还要大，这就是单眼剥夺或两只眼非对称性的剥夺引起的双眼异常交互作用。杭州市中医院眼科杜海英
参考弱视动物模型以及临床积累的大量资料，von Noorden等许多临床科学家都认为人类的关键期在出生后24个月，而敏感期一直维持到9~12岁。
二 弱视治疗方法规范化
各类弱视的发病原因不同，但是其根本原因可以归结为两大类，第一类是形觉剥夺，比如最常见的病因是中、高度远视，重度上睑下垂、先天性白内障以及其他屈光间质浑浊；第二类是异常的双眼交互作用。根据弱视发病的两类病因，弱视治疗方法也可以分为两类，第一类是解除对弱视眼的形觉剥夺，比如矫正中、高度远视以及高度近视，摘除先天性白内障、治疗上睑下垂等，第二类是解除对侧眼对弱视眼的抑制，恢复弱视眼对视觉皮层细胞的驱动功能。比如遮盖疗法和压抑疗法等。
第一类治疗方法
最常见的是矫正屈光不正,为了消除产生形觉剥夺的因素，也称为主动治疗方法（active therapy）。
合理矫正屈光不正 各类弱视患者常常伴有屈光不正，包括屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、斜视性弱视以及其他类型的弱视往往都存在远视性屈光不正。
伴有内斜视的弱视患者的远视性屈光不正应该全部矫正，全部矫正不仅有利于内斜视的诊断和治疗，也有利于弱视的恢复，对于这个问题各家的观点没有分歧。
在弱视治疗期间，眼球正位者伴有中、高度远视，有的作者主张欠矫，目的是为了尽快让病人接受眼镜，获得满意的远视力，避免发生外斜视，促进远视眼的正视化。他们参照检影的结果，减掉＋１.00～+2.50D.S.，甚至减掉检影度数的三分之一。
Ciuffreda、 Scholz、Teiko Hashimoto和Scott等曾经对各种弱视的调节功能进行研究，发现弱视眼的调节力不足，调节幅度降低。调节力下降的幅度与弱视的深度相关，弱视越深，调节力越差。矫正视力≤0.3,调节反应的幅度仅有正常值的三分之一到二分之一。Scott指出远视性屈光不正是弱视的发病原因，更确切的说，调节力不足才是弱视发病的真正原因。如果患者的近视力低于远视力，说明调节力不足，他们参照检影的结果，给足远视，或两只眼分别减掉+1.50D球镜，再配双光镜，根据视力高低，下加+1.500~+3.00D球镜。在开始治疗的时候，视力低下，下加+3.00D.S.，待视力提高后，加+1.50D，借以弥补弱视眼调节力不足的缺陷，提高近视力，有利于弱视眼的功能恢复。
关于婴儿性白内障手术后无晶体眼的屈光矫正问题，有的作者仍然按照普通人的给镜原则，仅仅照顾远视力，给足远视的度数，有的甚至，减掉一定度数的远视。实际上这些患儿没有正常的调节功能，还存在弱视。上述矫正方法不利于弱视的恢复。介绍下面眼镜处方原则，可以作为参考：0-12个月龄的婴儿，应该过矫+3.00D，弱视眼的远点位于33cm；12-24个月龄的幼儿，过矫+2.00D；24个月之后，过矫+1.00D；直到学龄，远视不再过矫，戴双光眼镜。
Scholz等做了对照性研究，在相同的治疗时间内，远视得到全部矫正者与欠矫者相比，他们发现全部矫正者视力恢复得比较快；国内作者也发现，远视全部矫正与欠矫者相比，弱视眼的视力恢复到正常水平需要的治疗时间比较短。
第二类治疗方法 遮盖疗法和压抑疗法等
适应症：常常用于斜视性弱视、屈光参差性弱视以及两只眼远视力相差2行以上的弱视患者。
交替遮盖法 婴幼儿视觉系统处于发育的关键期，视觉系统对单眼剥夺非常敏感，儿童不能够用语言表达视力，容易产生遮盖性弱视。von Noorden提出交替遮盖法：根据年龄，按照一定的比例交替遮盖，1岁之内，遮盖主导眼3天，遮盖弱视眼1天，2岁的幼儿遮盖主导眼4天，弱视眼1 天，3岁以上，则适当延长遮盖主导眼的时间。
传统遮盖疗法，在治疗过程中遮盖主导眼。遮盖程序的制定要参考两只眼视力的差别、病人的年龄大小以及每一个病人对遮盖疗法的敏感度。常见的遮盖方法有以下几种：全天遮盖法（full~time occlusion），每天遮盖主导眼8~12小时；部分时间遮盖法（part~time occlusion），每天遮盖主导眼2~7小时；短小遮盖法（minimal occlusion），每天遮盖主导眼小于1小时。有的作者强调，全天遮盖应该是除去睡觉之外，在清醒时间一直遮盖主导眼，
屈光不正性弱视也可能需要传统遮盖疗法 在治疗过中一旦两只眼的视力之差超过两行以上，则遮盖视力比较好的一只眼，待视力相等之后，停止遮盖或减少遮盖时间，保持两只眼的视力继续同步提高，直到正常。
斜视性弱视、屈光参差性弱视或者其他类型的弱视，两只眼的视力往往相差悬殊，甚至一只眼视力正常，一只眼弱视。为了尽快提高弱视眼的视力，大家共同的观点是严格遮盖健眼，遮盖得越严格越好。
von Noorden和Helveston指出，一旦两只眼的视力相等，遮盖治疗的目的就算达到了。他们认为，待两只眼的视力相等之后，则停止遮盖。Scott 选用全天遮盖疗法（Full-time occlusion therapys），“每天遮盖24个小时，每周遮盖7天，直到两只眼的视力相等，再改为部分时间遮盖，维持治疗效果。” 巴黎的Epelbaum也特别关注两只眼视力相等。他们定量地记录被盖眼视力降低和弱视眼视力提高的情况（视力提高和下降的行数，即Snellen视力表的行数），他指出“被盖眼的视力降低到弱视眼的水平（the visual acuity of the occluded eye was lowered down to the amblyopic eye level）则停止遮盖”，或者连续随访３次(每次一个月)，弱视眼的视力不再提高，也停止遮盖。还指出，“被盖眼视力降低的幅度与弱视眼视力改善的幅度是相关的。被盖眼视力下降，说明病人处于敏感期，是治疗弱视的最佳时期。不用担心被盖眼视力的下降，停止遮盖数周，就能恢复到原来的水平。”
有的作者特别担心被遮盖眼视力下降，下降超过两行，则停止遮盖健眼，或者改为遮盖弱视眼。国内有的作者按照不同比例交替遮盖：双眼视力差≥3行或单眼弱视，6:1交替遮盖，视力好的眼盖6天，弱视眼盖1天；双眼视力差≤2行，4:3交替遮盖；双眼视力相等，3:3交替遮盖之后，再双眼打开一天；弱视眼的视力达到1.0之后，仍然1:1交替遮盖半年，巩固治疗效果。
临床上应用的遮盖法（无论单眼遮盖或双眼交替遮盖）是形觉剥夺的一种形式，在初期治疗阶段，患者的年龄小，对治疗比较敏感，选用传统遮盖疗法，只遮盖视力好的眼（称为主导眼或健眼），遮盖得越严格越好，直至两只眼的视力相等或接近，再考虑减少遮盖时间，巩固治疗效果；交替遮盖疗法的适应症是有限的，这种方法是不得已的选择，如果能够判断两只眼的视力优劣，不应该选择交替遮盖法，等比例的交替遮盖是不恰当的，这样能够破坏患者原有双眼视觉，同时也会延长治疗过程。
光学药物压抑疗法（包括光学压抑、药物压抑和光学药物压抑法）
适应症：与遮盖疗法相同。优点：压抑疗法不影响美容，患儿容易接受；能够保留看近或看远的视力，对学龄儿童的学习影响比较小；阿托品压抑与眼罩、眼镜不同，患儿不能够随意摘掉，也不能偷看；周边视野的双眼视觉可能得以保留，在治疗期间，不容易出现斜视；特别适合隐性眼球震颤患者。
药物压抑疗法： 健眼用1%阿托品眼药膏每天一次或每周２~３次。
光学药物压抑疗法：压抑注视眼看近，压抑注视眼看远，完全压抑和选择压抑。这些压抑疗法之中，最有效的方法是完全压抑法。适应症：斜视性或屈光参差性弱视，即两只眼视力相差悬殊者。具体方法：弱视眼戴合适的矫正镜片，注视眼的远视不给与矫正,或欠矫+5.00球镜，注视眼再用0.5~1%阿托品眼药膏，迫使弱视眼注视，能够获得良好的效果。适用于轻、中度弱视。压抑疗法成功的关键是当健眼接受压抑的时候，必须变为弱视眼注视。也就是说，在应用压抑疗法的时候，更换注视眼是获得成功的关键。这种方法的疗效与传统遮盖疗法的疗效非常接近，提倡广泛应用。
第三　辅助治疗方法　这类治疗方法属于特殊的视觉刺激和正常的视觉刺激，应该归主动治疗方法，用于刺激弱视眼视网膜，特别是黄斑中心窝，促使弱视眼的再发育。
家庭作业　适用于轻、中度弱视。属于形觉刺激，刺激图案的空间频率高、低不同，根据弱视的深度，选用不同的刺激图案，视力低者，选择粗线条的作业，即低空间频率的图案，待视力提高之后，再选择比较精细的作业。比如穿珠子、穿针、描绘儿童简笔画、刺绣等。Shippman曾经报告过用电视游戏（Video Games）训练弱视眼，这种游戏能够吸引儿童的注意力，提高治疗效果。每天训练一个小时，平均训练９周，获得比较满意的治疗效果，希望以后尝试开发一些这类软件，进一步探索大屏幕电子游戏的治疗效果。
　适用于旁中心注视性弱视，旁中心注视点远离黄斑中心窝或者是游走性注视点，矫正视力相当低，往往≤0.１。矫正旁中心注视的方法有：红色滤光片疗法，后来出现多种红光照射仪器、海丁格刷　(Haidinger’s Brush)以及后像疗法。
CAM疗法也称为视觉刺激疗法　利用不同空间频率、高对比度的方波条栅刺激弱视眼的黄斑。条栅的方向不断变换，引起视觉系统最大的反应，借以提高弱视眼的功能。
药物疗法　自从18世纪末叶开始，科学家们曾经用过士的宁、酒精、氧、其他血管扩张剂等药物治疗弱视，最终没有成功。自1990起国外开始采用左旋多巴、卡比多巴和胞二磷胆碱治疗大龄患儿的弱视，服药之后，再结合其他弱视治疗方法，患者的视力、对比敏感度和暗点有所好转。其机制可能是降低神经细胞的功能阈值，延长或恢复弱视患者视觉系统的敏感期。这种方法处于探索阶段，观察数量少，随访时间短，尚需深入研究，进一步探索。
三.关于弱视复发的问题
弱视治愈之后，有复发的趋势，而且复发率相当高。国外作者报告停止治疗之后，弱视眼的视力减退率达55%到90%（多指斜视性和屈光参差性弱视）。2001 年Leiba等报告一组长期随访的结果，平均随访21.5年，这些单眼弱视患者，经过遮盖疗法治愈，停止治疗之后，有三分之一视力下降。面对如此高的复发率，巩固疗效，防止复发成为弱视治疗的一个极为重要的问题。
为了避免复发，许多作者提出延长随访期，Scott等提出弱视治愈之后，一直应该随访到视觉发育成熟（9~12岁）。Flynn主张随访期应该是5年，刘家琦认为应该是3年。弱视治愈之后，应该有一个规范的随访制度，及时发现，积极治疗，避免弱视复发。
二十世纪后半叶，对弱视的了解有了突飞猛进式的进展，Hubel和Wiesel等先驱揭示，从中枢神经系统发育的角度来理解弱视。借鉴动物模型的研究成果，来观察人类弱视发生、发展和恢复的规律；从细胞或分子生物学水平来解释中枢系统的可塑性、关键期和敏感期。这些伟大的科研成果没有导致弱视治疗方法的革命，但是，这些研究成果告诉我们以下重要的两点启示：第一，尽早开始弱视治疗，应该在关键期和敏感期内完成整个治疗过程。第二，通过治疗一定要彻底解除导致弱视眼视网膜上物像消失和模糊的因素，彻底消除双眼异常的交互作用；应该充分矫正远视性屈光不正，在应用遮盖疗法或压抑疗法的时候，遮盖健眼或压抑健眼的强度应该充分，特别是重度剥夺（单眼先天性白内障）性弱视，患者实际需要的强度往往比我们想象的要强得多。为了发挥各种治疗方法的优势，一定要抓住治疗时机，规范治疗方法，提高治疗效果。（本文源自网络，如涉版权，立即删除）