[诊断]

　　一、 既往特殊病史

　　1. 月经紊乱病史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等。

　　2. 合并肥胖、高血压病、糖尿病及不孕不育史。宁波市妇女儿童医院妇产科丁丽娟

　　二、临床表现

　　1. 阴道出血：绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。

　　2. 阴道异常排液：呈浆液性或血水样。

　　3. 下腹或腰骶部因肿瘤浸润或压迫神经所致疼痛。

　　4. 查体：早期可无特殊发现，较晚期子宫增大或可及转移结节或肿块。

　　三、辅助检查

　　1. 细胞学检查：宫颈或后穹隆涂片检查。

　　2. B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔占位情况、子宫内膜厚度、肌层浸润深度及血供、血流阻力等。

　　3. 分段诊刮：是确定本病的重要依据。先刮颈管，再用探针探宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别固定送病理检查。

　　4. 宫腔镜检查：直视下观察宫腔内病变情况，并做活检，有助于发现刮宫易漏诊的早期内膜癌。

　　5、取活组织行病理检查是诊断本病的根本依据。

　　四、鉴别诊断

　　1. 功血：围绝经期功血症状、体征与内膜癌相似，分段诊刮病理检查可协助鉴别。

　　2. 老阴炎：老年性阴道炎为血性白带，阴道壁充血，可见粘膜下出血点，有时可与内膜癌并存。

　　3. 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、子宫肉瘤、输卵管癌：B超、分段诊刮、宫腔镜检查并结合病理学检查可协助鉴别。

　　4. 子宫内膜炎、宫腔积脓：扩宫后可见脓液流出，B超协助诊断，但应注意有时内膜癌合并宫腔积脓。

　　五、分期

　　分期是决定治疗方案的重要依据。

　　1. 未手术或术前患者可采用临床分期（FIGO，1971）：

　　I期 癌局限于宫体

　　  Ia期    宫腔长度≤8cm

　　Ib期    宫腔长度＞8cm

　　II期 癌已侵犯宫颈

　　III期 癌扩散至子宫以外，但未超出真骨盆

　　IV期 癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠粘膜

　　  IVa期    癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱

　　  IVb期    癌有远处转移

　　2. 手术后患者可采用手术病理分期（FIGO，1988）：

　　I期

　　  Ia期    癌局限在子宫内膜

　　  Ib期    侵犯肌层≤1/2

　　  Ic期    侵犯肌层＞1/2

　　II期

　　  IIa期   累及宫颈粘膜腺体

　　  IIb期   侵犯宫颈间质

　　III期

　　  IIIa期  癌侵犯浆膜和/或附件，和/或腹腔细胞学检查阳性

　　  IIIb期  阴道转移

　　  IIIc期  盆腔和/或主动脉旁淋巴结转移

　　IV期

　　  IVa期   癌侵犯膀胱和/或直肠粘膜

　　  Ivb期   远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移有关分期的规定

　　六、组织学类型

　　1. 子宫内膜样癌

　　腺癌

　　腺角化癌（腺癌伴有鳞状上皮化生）

　　腺鳞癌（鳞状细胞癌和腺细胞癌混合）

　　2. 粘液性腺癌

　　3. 乳头状浆液性腺癌

　　4. 透明细胞癌

　　5. 腺鳞癌

　　6. 未分化癌

　　7. 混合性癌

　　[治疗]

　　根据患者宫颈受累、侵肌情况和组织学类型、细胞分化以及患者的具体情况来制定个体化的治疗方案。主要治疗手段包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等。

　　一、手术治疗

　　1. 手术治疗为内膜癌患者的首选治疗方法。

　　2. 术前化验检查

　　（1）外科常规检查：血、尿、便常规，血型，生化20，电解质，凝血全项，HBsAg，抗HIV，抗HCV，康瓦氏反应，胸片，心电图；

　　（2）妇科特殊检查：宫颈防癌涂片，经阴道妇科彩超检查；

　　（3）肿瘤相关检查：活检病理检查；肿瘤标记物，如CA125等；

　　（4）其它：必要时选择进行CT、肺功能等检查。

　　3. 术前准备

　　（1）术前阴道准备3天；

　　（2）备皮、配血、青霉素皮试、术前禁食水；

　　（3）术前1天下午20%甘露醇250ml稀释3～5倍口服，术前晚灌肠2次，术前清洁灌肠；

　　（4）阴道填充，若宫颈无侵犯予龙胆紫标记，留置尿管。

　　4. 手术方式

　　（1）筋膜外子宫切除或次广泛子宫切除+双附件切除术：适于Ia、Ib期，癌细胞高、中分化患者；若Ia、Ib期患者癌细胞低分化、特殊组织学类型（浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌）、Ic期患者，应同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检或切除。

　　（2）广泛子宫切除+双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检或切除术：适用于II期患者。

　　5. 注意事项

　　（1）术前准备化疗药物，准备术中介入治疗应用；

　　（2）术中应注意留取腹腔冲洗液或腹水进行细胞学检查并注意盆腹腔及腹膜后淋巴结等的探查；

　　（3）应注意剖视手术标本，观察肿瘤部位、侵肌深度，并注意测量切除各韧带及阴道的长度，病理单注明需要进行雌孕激素受体检查，以便术后决定辅助治疗方案。

　　6. 术后病情观察

　　（1）体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化；

　　（2）引流管的引流量及性状；

　　（3）伤口渗出及愈合情况

　　（4）肠蠕动恢复情况

　　（5）根据手术范围决定尿管保留时间，警惕尿潴留的发生

　　（6）定期复查血常规、生化、电解质等

　　二、放射治疗

　　1. 癌细胞低分化的I、II期患者，宫旁有浸润者，可先进行术前放疗。常采用腔内放疗，根据不同情况给予A点、F点剂量3000～4000Gy/3～4周，放疗结束后2周手术。

　　2. 癌细胞低分化、深肌层浸润、宫颈已受浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、腹膜后淋巴结转移患者术后应补充放疗。

　　3. 不适宜手术的I～II期患者，可单独进行放疗。

　　三、化疗

　　晚期或复发病例可联合化疗，常用CAP方案（顺铂、阿霉素、环磷酰胺）等。具体化疗给药及注意事项见卵巢癌化疗相关部分。

　　四、内分泌治疗

　　1. 内分泌治疗适用于以下情况

　　（1）不宜手术或晚期/复发病例；

　　（2）要求保留生育能力的早期分化良好患者；

　　（3）与其它治疗方法联合应用。

　　2. 常用用药方案

　　（1）醋酸甲羟孕酮（MPA） 200～500mg/d口服；

　　（2）醋酸甲地孕酮（MA） 160～320mg/d口服；

　　（3）己酸孕酮1～3g/周肌注等。

　　3. 应注意以下情况

　　（1）用于要求保留生育能力的患者时应密切随访；

　　（2）副作用虽然较小，但仍应注意警惕血栓栓塞的发生；

　　（3）用药一般认为不应少于1年；

　　（4）疗效与药量非正比关系；

　　（5）对于孕激素受体阴性患者可酌情考虑联合应用他莫昔芬（TAM）10～40mg/d口服。

　　五、III、IV期患者治疗与卵巢癌相同，采用以上多种治疗方式进行综合治疗。