高劲松  沈铿  郎景和  黄慧芳  潘凌亚  吴鸣  金滢  陈琼华 上海市嘉定区妇幼保健院妇科蒋立辉

　　[摘要] 目的：总结45岁较年轻子宫内膜癌的临床特点。 方法：回顾性分析我院1982年1月至2003年4月收治的45岁以下的52例子宫内膜癌患者的临床资料，并将其分为35岁以下（A组，17例）及以上年龄组（B组，35例）进行比较分析。  结果：45岁以下内膜癌患者占内膜癌总数的12.7%，随年龄的增加，发病率有增加的趋势，约50%的患者合并未产、不育、月经失调、子宫内膜增生，28.9%合并肥胖，23.1%合并多囊卵巢，其中A组合并多囊卵巢的比例为52.9%，合并内膜不典型增生的比例为58.8%，较B组明显增高（分别为8.6%、25.8%），差异有统计学意义。FIGO分期I期占82.5%，其中A组均为I期子宫内膜样癌，B组有高危因素的患者比例占25.7%，但除了FIGO分期有升高的趋势（p<0.05）外，其余无统计学差异。治疗以手术为主，另有2例患者采用孕激素治疗保留生育功能,获得缓解。2例复发。  结论：较年轻子宫内膜癌合并不育、月经失调、内膜增生、肥胖、多囊卵巢者比例较高，表明其发生与雌激素有关，期别以I期为主，尤其是<35岁者，高危因素少，预后较好。对于早期的年轻内膜癌患者可考虑保留生育功能或卵巢功能。

　　[关键词] 子宫内膜癌；子宫内膜增生；多囊卵巢 

　　Clinical analysis of endometrial carcinoma patients age 45 years and younger  GAO Jin-song, SHEN Ken, LANG Jing-he, HUANG Hui-fang, PAN Ling-ya, Wu Ming, Jin Yin, Chen Qiong-hua. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital (PUMCH), Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China.

　　       [Abstract]  Objective  To analysis the clinical characteristics and outcome of endometrial carcinoma patients age 45 years and younger.  Method  From Jan.1982 to Apr.2003, 52 cases of endometrial carcinoma age 45 years and younger were treated in PUMCH. They were further devided into group A (35 years of age and younger) and group B (older than 35 years). Clinical data of these young patients was reviewed and the two groups were compared.  Results   Patients age 45 years and younger account 12.7% of all the endometrial carcinoma patients. About 50% of the patients were nulliparious, infertile or had irregular menstruation and endometrial hyperplasia, 28.9% were obese, 23.1% had polycystic ovaries. Group A had more polysystic ovaries and atypical endometrial hyperplasia than group B (52.9% vs 8.6%, 58.8% vs 25.8% accordingly, p<0.05). And 82.5% of the patients were stage I (FIGO,1988). All group A patients were stage I endometriod carcinoma. In group B, 25.7% had risk factors, but there were no statistical significance compared with group A except FIGO stage which was higher in group B (p<0.05). Operation was the main treatment. Two patients were treated successfully with conservative high dose progestin. Two patients relapsed.  Conclusions  There were high incidence of infertility, irregular menstrution, endometrial hyperplasia, obese and ploycystic ovaries in young patients age 45 years and younger, indicating its relationship with estrogen. Most patients, especially those youner than 35 years of age, were stage I, with few risk factors and good prognosis,. Conservation of fertility and ovarian function should be considered in these patients.

　　[Key Words]  endometrial carcinoma；endometrial hyperplasia；po lycystic ovary

　　       子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，多见于绝经后妇女，年轻妇女子宫内膜癌相对较少，有其独特的特点。本文总结了我院收治的45岁以下子宫内膜癌患者52例，对其临床特点进行分析。

　　资料和方法

　　       检索我院1982年1月至2003年4月收治的年龄小于45岁的子宫内膜癌患者，复习其临床资料，进行电话和信件随访，建立数据库。分析其临床特点，并将其分为35以下年龄组（A组）和35-45岁年龄组（B组），对二组进行比较。

　　       统计学分析采用SPSS10.0软件包，包括：t检验、χ2检验。

　　结果

　　1、基本情况：45岁以下内膜癌患者共52例，占同期内膜癌的12.7%（52/410），其中≤25岁4例，26～30岁5例，31～35岁8例，36～40岁15例，41～45岁20例，最小年龄为24岁，35岁及以下仅占4.1%，随年龄增加发病人数有增加的趋势。A组平均孕、产次低于B组（P<0.05）。A组未产、不育、多囊卵巢、月经失调、肥胖、子宫内膜增生及不典型增生的比例较B组高，其中未产的比例分别为88.2%和48.6%，合并多囊卵巢的比例分别为52.9%和8.6%，合并子宫内膜不典型增生的比例分别为58.8%和25.8%，差异具有统计学意义。而合并高血压、糖尿病的患者较少。另有5例（9.6%）患者同时合并早期卵巢癌，且A、B两组无显著性差异（分别为11.8%和8.6%）。（表1）

　　2、    症状（见表1）：50名患者（96.2%）有症状，主要表现为异常阴道出血（84.6%），其次为月经过多、下腹疼痛和阴道流液。有2例术前无明显症状，其中1例因子宫肌瘤手术时术中发现，另1例因宫颈赘生物活检诊断。两组在临床症状上无差异。

　　表1  年轻子宫内膜癌患者临床特点

　　（n=52）

　　≤35岁组（A）

　　（n＝17）

　　35-45岁组（B）

　　（n＝35）

　　P值

　　（A组vs B组）

　　平均年龄

　　36.9

　　29.2（24～35）

　　40.6(36～45)

　　平均孕次

　　0.83±2.16

　　0.29±0.94

　　1.09±2.4

　　0.012

　　平均产次

　　0.44±1.28

　　0.12±0.66

　　0.60±1.38

　　0.009

　　未产

　　32(58.2%)

　　15(88.2%)

　　17(48.6%)

　　0.007

　　不育

　　25(48.1%)

　　11(64.7%)

　　14(40%)

　　NS

　　多囊卵巢

　　12(23.1%)

　　9(52.9%)

　　3(8.6%)

　　0.001

　　月经失调

　　25(48.1%)

　　11(64.7%)

　　14(40%)

　　NS

　　肥胖

　　15(28.9%)

　　6(35.3%)

　　9(25.7%)

　　NS

　　糖尿病

　　5(9.6%)

　　0

　　5(14.3%)

　　NS

　　高血压

　　2(3.8%)

　　0

　　2(5.7%)

　　NS

　　合并卵巢癌

　　5(9.6%)

　　2(11.8%)

　　3(8.6%)

　　NS

　　子宫内膜增生

　　不典型增生

　　23(44.2%)

　　19(36.5%)

　　11(64.7%)

　　10(58.8%)

　　12(34.2%)

　　9(25.8%)

　　0.073

　　0.032

　　症状

　　不规则出血

　　月经过多

　　阴道流液

　　下腹疼痛

　　44(84.6%)

　　8(15.4%)

　　3(5.8%)

　　8(15.4%)

　　15(88.2%)

　　2(11.8%)

　　0

　　3(17.6%)

　　29(82.9%)

　　6(17.1%)

　　3(8.6%)

　　5(14.7％)

　　NS

　　NS

　　NS

　　NS

　　3、高危因素：52名患者中50例（90.2%）为子宫内膜样癌，高、中、低分化分别占69.2%、17.3%和9.6%， 按照FIGO（1988年）手术病理分期（其中9例未手术或术前放疗者为临床分期，后同），I、II、III、IV期分别占82.7%、5.8%、9.6%和3.8%。A组17例均为I期子宫内膜样癌，Ia、Ib、Ic分别为5(29.4%)、11(64.7%)、1(5.9%)，除1例中低分化者有深肌层浸润外（5.9%），其余患者均不存在高危因素（主要指：低分化、深肌层浸润、腹水细胞学阳性、附件转移、淋巴结转移、血管淋巴间隙转移）。B组有上述高危因素的患者共9例（25.7%）（P>0.05），包括2例透明细胞癌。两组相比，B组的分期有增高的趋势，其它高危因素的差异均无统计学意义。

　　表2  年轻子宫内膜癌高危因素比较

　　（n=52）

　　≤35岁组（A）

　　（n＝17）

　　35-45岁组（B）

　　（n＝35）

　　P值

　　病理：

　　子宫内膜样腺癌

　　非子宫内膜样癌

　　50(96.2%)

　　2(3.8%)

　　17(100%)

　　0

　　33(94.3%)

　　2(5.7%)

　　NS

　　分级

　　G1

　　G2

　　G3

　　不详

　　36(69.2%)

　　9(17.3%)

　　5(9.6%)

　　2(3.8%)

　　13(76.3%)

　　3(17.8%)

　　1(5.9%)

　　23(65.7%)

　　6(17.1%)

　　4(11.5%)

　　2(5.7%)

　　NS

　　FIGO分期*

　　I

　　II

　　III

　　IV

　　43(82.7%)

　　3(5.8%)

　　5(9.6%)

　　1(1.9%)

　　17(100%)

　　0

　　0

　　0

　　26(74.3%)

　　3(8.6%)

　　5(14.3%)

　　1(2.9%)

　　<0.05< p="">

　　肌层浸润

　　无

　　浅肌层

　　深肌层

　　不详

　　13(25%)

　　28(53.8%)

　　5(9.6%)

　　6(11.5%)

　　2(11.8%)

　　11(64.7%)

　　1(5.9%)

　　3(17.6%)

　　11(31.4%)

　　17(48.6%)

　　4(11.4%)

　　3(8.6%)

　　NS

　　宫颈受累

　　无

　　腺体

　　间质

　　不详

　　42(80.8%)

　　2(3.8%)

　　1(1.9%)

　　7(13.5%)

　　13(76.5%)

　　4(23.5%)

　　29(82.9%)

　　2(5.7%)

　　1(2.9%)

　　3(9.6%)

　　腹水细胞学阳性

　　1(1.9％)

　　0

　　1(2.9%)

　　NS

　　淋巴结转移

　　1(1.9％)

　　0

　　1(2.9%)

　　NS

　　附件转移

　　1(1.9％)

　　0

　　1(2.9%)

　　NS

　　血管淋巴间隙受累

　　1(1.9％)

　　0

　　1(2.9%)

　　NS

　　* 未手术（6例）或术前放疗者（3例），分期为临床分期（共9例）

　　4、治疗：

　　A组14例手术（其中2例为大剂量孕激素保守治疗失败或放弃保守治疗后手术），手术率82.3%，均行子宫切除术，保留一侧或双侧卵巢者10例（71.4%），盆腔淋巴结清扫6例（42.9%，其中2例同时行腹主动脉旁淋巴结清扫），术后孕激素治疗4例（28.6%），无术后放疗或化疗者。该组患者中有15例（88.2%）尚未生育， 5例（29.4％）临床Ia期高分化子宫内膜样腺癌行大剂量孕激素治疗，每3月诊刮一次，直至内膜病理正常后助孕治疗，如治疗无效则手术，结果：1例治疗失败，1例治疗不久放弃保守治疗而行手术，1例失访，另2例分别随访12及23个月，无复发。

　　B组32例均手术治疗，其中3例术前放疗，子宫切除术23例（71.9%），广泛/次广泛子宫切除术9例（28.1%），保留一侧或双侧卵巢者6例（18.8%），盆腔淋巴结清扫23例（71.9%，其中2例同时行腹主动脉旁淋巴结清扫），术后放疗6例（18.8%），化疗4例（12.5%），孕激素治疗14例（43.8%）。临床III期及IV期各1例行放射治疗或加化疗和孕激素治疗，后失访，1例I期患者诊断后失访。

　　A组保留卵巢功能者较B组多（P<0.005），其它治疗方案两组无统计学差异（P>0.05）。

　　5、预后

　　       52名患者5例失访，其余47名患者随访1～158个月，平均随访30个月（SD:30.63）。A组无复发病例。B组2例复发，其中1例为术后3年阴道穹隆局部复发，行放疗；另1例为低分化透明细胞癌（IIIa期，有深肌层及宫颈间质浸润），术后1年腹腔淋巴结复发，再次手术切除＋化疗＋孕激素后，又随访2年无复发。

　　讨论

　　1、  年轻子宫内膜癌的发病与临床特点：

　　内膜癌的发生随年龄的增加有增加的趋势，我院45岁以下内膜癌占所有内膜癌的12.7%，与文献报道相近[1]。一般认为，子宫内膜癌根据发病机制和临床特点，可以分为两种类型[2]，即：子宫内膜样癌和非子宫内膜样癌（浆乳癌、透明细胞癌等），前者与长期无拮抗的雌激素刺激有关，可发生于子宫内膜增生，预后较好，而后者与雌激素及内膜增生无关，预后较差。年轻患者多为第一种类型，常合并原发不育、月经不规则、多囊卵巢和内膜增生[2,3]。本研究中45岁以下患者中非子宫内膜样癌仅占3.8%，低于以往报道的16.5%的总体水平[4]。近50%的年轻患者合并月经失调、不育和子宫内膜增生，尤其是35岁以下患者，52.9%合并多囊卵巢，表明雌激素在该组的发病过程中起重要作用。

　　2、  年轻子宫内膜癌的预后

　　年轻内膜癌的预后是否较绝经后妇女好，目前还存在争议。一般认为，合并子宫内膜增生（多见于年轻患者）的预后好[5]，但多因素分析却认为，年龄及内膜增生并不是独立的预后因子[6]，年轻内膜癌预后好，可能与其较少高危因素有关，这些高危因素包括：非子宫内膜样癌、低分化、深肌层浸润、附件转移、血管淋巴间隙受累、腹水细胞学阳性、淋巴结转移等。本资料显示， 45岁及以下患者有有高危因素的比例为19.2%（10/52），尤其是35岁以下患者，几乎无高危因素，预后好。

　　3、  治疗中应注意的问题：

　　鉴于年轻内膜癌患者的上述特点，对其治疗有时有别于老年患者。对于尚未生育的早期患者，可以考虑高效孕激素治疗以保留生育功能，尤其当病理难以区分内膜癌与重度不典型增生时，需由有经验的病理学家确诊，在不能除外重度不典型增生时，应考虑孕激素治疗，定期复查，观察疗效（如：每3个月进行诊刮）。对于早期内膜癌采用孕激素治疗后成功生育已有不少文献报道[3,7]，我们的观察时间较短，目前还没有生育的，但已有2例病情获得缓解。此外，对于年轻患者是否可以保留卵巢功能一直存在争议，一般认为，子宫内膜癌为雌激素依赖性疾病，应行卵巢切除，但对于年轻患者，卵巢功能的丧失将导致严重的绝经期症状，严重影响生活质量。本组研究中，35岁以下患者71.4%保留了一侧或双侧卵巢，结果提示保留卵巢似乎对预后并无不良影响，因此我们认为，对于年轻的、无高危因素的患者，保留卵巢功能可能是安全的。由于本研究病例数有限，且为回顾性研究，这一结论有待前瞻性随机对照研究进一步证实。

　　参考文献

　　[1] Tran BN, Connell PP, Waggoner S, et al. Characteristics and outcome of endometrial carcinoma patients age 45 years and younger. Am J Clin Oncol  2000 Oct;23(5):476-80

　　[2] Niwa K, Imai A, Hashimoto M, et al. A case-control study of uterine endometrial cancer of pre- and post-menopausal women. Oncol Rep,2000,7(1):89-93.

　　[3] Cao ZY. [Endometrial carcinoma in young women] Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi  1990,25(2):73-76,123.

　　[4] 吴鸣，沈铿，郎景和等. 子宫内膜癌206例临床分析. 中华妇产科杂志，2002,37(10):620-621.

　　[5] Kaku T, Tsukamoto N, Hachisuga T et al. Endometrial carcinoma associated with hyperplasia. Gynecol Oncol,1996,60(1):22-25.

　　[6] Gucer F, Reich O, Tamussino K, et al. Concomitant endometrial hyperplasia in patients with endometrial carcinoma. Gynecol Oncol,1998,69(1):64-68.

　　[7] Kaku T, Yoshikawa H, Tsuda H,et al. Conservative therapy for adenocarcinoma and atypical endometrial hyperplasia of the endometrium in young women: central pathologic review and treatment outcome. Cancer Lett  2001,167(1):39-48.

　　  作者单位：100730北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科；福建省厦门第一人民医院妇产科（陈琼华）