北京协和医院妇产科            黄惠芳

　　目前提倡的治疗上海市嘉定区妇幼保健院妇科蒋立辉

　　l精确的手术病理分期，以手术治疗为主，放疗、化疗以及激素治疗为辅的综合治疗

　　手术病理分期的目的

　　l进行准确的手术病理分期，对有复发危险的高危患者术后加以辅助治疗，而避免对低危患者的过分治疗

　　l切除癌变子宫及有可能转移的其他病灶，包括双附件、腹膜后淋巴结、大网膜等

　　手术病理分期的重要性1

　　1. 过去临床分期仅以宫腔深度及病理分级对I期患者再分亚型，常不准确。

　　美国GOG对I期内膜癌进行的前瞻性研究：621例临床I期的患者中有22%已有子宫外的转移

　　手术病理分期的重要性2

　　l内膜癌临床分期与手术分期比较

　　              分期      I        II      III     IV   未分期   总计  不符率

　　Wolfson临床    121    22     5      2       6        156

　　(1991)   手术    122     9     12    13      -          156    

　　Gal        临床     93      -       -        -        -         93

　　 (1991)  手术     72      1      20     -        -          93

　　手术病理分期的重要性3

　　2. II期子宫内膜癌常受到宫腔内肿瘤污染而使假阳性高达28~33.9%，甚至更高。

　　手术病理分期的重要性4

　　lII期内膜癌临床分期与手术分期的比较

　　       作者           临床II期   手术II期   假阳性率

　　Wolfson(1991)           22             9               49.1

　　Frauenhoffer(1998)   46           16               65.0

　　华西医科大学（1990）    25             6               76.0

　　手术病理分期的重要性5

　　3. 临床分期得不到其它一些对估计预后有价值的信息。

　　4. 手术病理分期不仅分期准确，还能够准确地估计预后，在此基础上针对不同的情况选择合适的治疗方案，提高生存率。

　　临床I期5年生存率75%

　　手术I期5年生存率Ia100%、Ib97%、Ic93%

　　基本手术步骤：

　　à留腹水或腹腔冲洗液查找瘤细胞

　　á夹住两侧宫角部，避免术中肿瘤扩散

　　Â全面探查盆腹腔及腹膜后淋巴结，可疑处取活检

　　Ã子宫切除及附件切除

　　基本手术步骤2

　　Ä切下子宫应立即剖开，肉眼估计肌层侵润情况及肿瘤侵犯范围

　　Å送病理确定病理分级及组织类型，并进一步明确肿瘤的浸润范围

　　Æ除Ia 期及Ib期G1外均应行腹膜后淋巴结切除

　　基本手术步骤3

　　Ç转移癌切除

　　è大网膜切除：晚期及组织类型不好的早期内膜癌（包括透明细胞癌、浆液性癌等）

　　子宫内膜癌的子宫切除

　　l有三种选择：

　　Ø全子宫切除

　　Ø半根治子宫切除或称                      次广泛子宫切除

　　Ø根治或广泛子宫切除

　　110例临床I期子宫内膜癌不同术式预后

　　PUMC回顾性分析：1986~1996年

　　手术方式           例数    5年生存率    复发率*

　　TAH                   54           89.5            13.9

　　根治或半根治     14           92.5             9.1

　　TAH+LN清扫      42          91.5            12.5

　　*随诊>2年的71例

　　子宫内膜癌的附件切除

　　l子宫内膜癌卵巢转移的发生率为5~12%，故应常规行双侧附件切除，同时应行卵巢动静脉高位结扎。

　　l但对<40< span="">岁的年轻患者如果手术病理分期为I期G1子宫内膜样癌，可保留一侧卵巢，保留侧卵巢应术中送病理。

　　子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除

　　1. 子宫内膜癌腹膜后淋巴结转移率较高，临床I、II期的转移率分别为10.6%和36.5%，因此主张切除。

　　2. 淋巴结切除的作用是进行正确手术分期，估计预后，有利于选择术后治疗。

　　F有无淋巴结转移患者5年生存率分别为60%与90%

　　FMaggino对北美48所妇科肿瘤中心的问卷调查：

　　         52.2%的妇瘤中心常规进行淋巴结切除，48.5%行选  择性淋巴结切除，仅1所中心不作淋巴结切除

　　不赞成淋巴清扫的理由

　　lMariani(2000年)：Ia、Ib，G1或G2腹膜后淋巴结转移率5%(9/328)，如病灶<50px< span="">者无一例淋巴结转移，故Ia、Ib ，G1或G2内膜癌病灶<50px< span="">者不需淋巴清扫

　　lPeterert及Greven等：I期子宫内膜癌行淋巴清扫只能提供预后信息，不具有治疗作用。

　　l对具有腹膜后淋巴结转移的高危因素患者术后进行盆腔放疗，复发率仅为10%。子宫外转移与肿瘤分级和侵润深度相关。因此，一些学者提出可根据肿瘤分级和肌层浸润深度来决定是否采用辅助治疗，无需淋巴结清扫。

　　主张全面分期和淋巴结清扫1

　　1. 子宫内膜癌临床I、II期覆膜后淋巴结转移率为10.6%和36.5%

　　2. 内膜癌术前肿瘤病理分级与术后分级一致性很差，初次术后约20%G1肿瘤分级会提高。17%临床I期患者有深肌层浸润。I期内膜癌术中冰冻切片判断肌层浸润及肿瘤病理分级的准确性才达88%和84%。

　　3. 根据术中肉眼多见或冰冻结果决定是否需要全面分期手术的错误率超过10%，而且无肌层浸润患者中5%以后也会出现子宫以外的转移或复发。

　　主张全面分期和淋巴结清扫2

　　4. 已有淋巴结转移患者5年生存率明显低于无转移者(60%与96%)。Mariani(2000年)及Trimble(1999年)研究显示腹膜后淋巴结清扫具有治疗作用，尤其是对于已有淋巴结转移者有明确治疗作用。

　　5.肉眼可见的淋巴结不多见，大多数淋巴结转移常需通过病理确诊。

　　6. 对于接受过训练、富有经验的妇科肿瘤医师进行子宫和腹膜后淋巴结清扫术是安全的，手术成功率可达97%，而淋巴清扫所需时间不长。

　　子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除

　　l淋巴结切除有三种方式：

　　Ø 系统淋巴结切除（39%的转移                       淋巴结肉眼不能分辨）

　　Ø选择性淋巴结切除

　　Ø增大淋巴结切除

　　子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除

　　l淋巴结切除范围：

　　双侧髂总、髂内外、闭孔、骶前以及腹主动脉旁淋巴结

　　C腹主动脉旁淋巴结切除上方至肠系膜下动脉或肾静脉分支以下，下至髂总分叉处

　　C除Ia期或Ib G1外均应行腹膜后淋巴结切除

　　子宫内膜癌大网膜切除

　　l对于晚期患者，因大网膜已有转移，为防止今后大网膜复发产生腹水，应常规切除大网膜

　　l大网膜镜下转移发生率为8%，尤其是非激素依赖性的浆乳癌、透明细胞癌等肿瘤生物学特性类似卵巢上皮性肿瘤，易发生盆腹腔脏器以及大网膜表面的种植，故即使临床早期也应常规切除大网膜

　　子宫内膜癌的转移瘤切除

　　l应按照卵巢上皮性癌的原则，尽最大努力切除干净或基本切净，近来有人提出子宫内膜癌的肿瘤细胞减灭术。

　　子宫内膜癌的转移瘤切除2

　　CBarbare等对47例IV期患者进行综合治疗，行肿瘤细胞减灭术的患者平均生存19个月，而未行肿瘤细胞减灭的患者只平均生存8个月

　　C Martinez等对25例III、IV期患者全部进行满意的肿瘤细胞减灭术，术后放疗，5年无瘤生存率为68%

　　C Aalders总结临床III期，14例手术切净者5年生存率41%；94例手术未切净或未手术者5年生存率11%

　　I期子宫内膜癌的手术治疗

　　l主张全子宫双附件切除（标准术式）

　　lIb（除G1外）和Ic期应同时行腹膜后淋巴结清扫，如果为特殊类型的透明细胞癌、浆乳癌等应同时行大网膜切除

　　l如果为Ib G2G3及Ic期术后加盆腔或腔内放疗

　　II期内膜癌的手术治疗

　　l过去较多的治疗是放疗后再行全子宫双附件切除，以后提倡广泛性子宫切除

　　l目前主张全宫双附件切除加腹膜后淋巴结清扫，术后根据病理分期加放疗

　　l除非术前能肯定宫颈管转移，可行根治式子宫切除

　　II期子宫内膜癌不同手术方式的预后

　　作者        子宫切除     例数         存活率

　　                                                 5年        10年

　　Leminen     单纯           45        --           65%            

　　(1995)         广泛          55        --           77%

　　Sartori       单纯           67      79%        74%

　　(2001)         广泛           68      94%        94%

　　II期内膜癌的手术治疗2

　　lII期内膜癌临床分期与手术分期的比较

　　      作者             临床II期   手术II期   假阳性率

　　Wolfson(1991)            22             9                59.1

　　Frauenhoffer(1998)    46           16                65

　　华西医科大学（1990）     25             6                76

　　II期内膜癌不作根治式子宫切除的理由

　　1. 不少临床II期经手术病理分期后实为临床I期，造成很多患者过度治疗。

　　2. 如果术后发现确为II期，再作针对性的辅助治疗是有的放矢，更恰当且不影响预后。

　　3. 如果根据临床分期放疗后再手术，则术后病理分期不准确，难以选择恰当的治疗。

　　II期内膜癌不作根治式子宫切除的理由2

　　4. 患者多肥胖、糖尿病、高血压，作根治式子宫切除并发症可能较单纯子宫全切多

　　晚期子宫内膜癌的手术治疗

　　l晚期子宫内膜癌的治疗应采取手术、放疗、化疗及孕激素治疗等综合治疗

　　晚期子宫内膜癌的手术治疗2

　　Ø如果诊断是在手术探察时才确定为晚期，应完成手术

　　Ø如术前已明确为晚期，但肿瘤较局限，估计手术能将肿瘤切净或基本切净应首选手术

　　Ø如果肿瘤浸润广泛，手术难度大，且估计肿瘤不能切净，则先放疗或化疗使肿瘤缩小后再手术

　　晚期子宫内膜癌的手术治疗3

　　l手术范围：

　　C全子宫、双附件、大网膜切除以及转移瘤切除。如果盆腹腔肿瘤能达到切除干净或基本切净，则应行腹膜后淋巴结切除

　　复发性子宫内膜癌的手术治疗

　　定义：初次治疗达完全缓解并持续3个月以上再出现肿瘤

　　Aalders总结3393例子宫内膜癌，379例（11%）复发，50%为局部复发

　　l如果肿瘤局限，估计能通过手术切除干净或基本切净，仍主张先手术，再辅以放疗、化疗或其他治疗，经治疗后5年生存率为20%~50%

　　l中心性复发者行盆腔脏器廓清术也可获较满意的疗效。

　　盆腔脏器切除术的预后与并发症

　　作者                例数    5年生存率    并发症

　　Morris(1996)   20      45%(无瘤)        60%

　　Barakat          44          20%             80%

　　特殊病理类型的子宫内膜癌手术治疗

　　l这组子宫内膜癌表现为与其他苗勒组织相似的上皮分化，而肿瘤的激素水平低，这些类型的子宫内膜癌约占20%，侵袭性强，复发率高达60%以上。常见为浆液性乳头样癌、透明细胞癌、粘液性腺癌等。

　　l由于这类肿瘤的临床行为与卵巢上皮性癌相似，故手术范围应包括全子宫双附件、大网膜、阑尾以及腹膜后淋巴结清扫，术后辅以化疗和放疗。

　　子宫内膜癌腹腔镜手术

　　l腹腔镜辅助经阴道子宫双附件切除已取代开腹手术，腹腔镜手术可获得腹腔冲洗液，也可进行腹膜后淋巴结清扫术。

　　l近期文献提示早期子宫内膜癌90%采用腹腔镜辅助的分期手术是安全可行的，不降低无瘤生存率和总生存率，而且住院时间短、术后恢复快，生存质量高。

　　腹腔镜与开腹手术之比较

　　                          腹腔镜                开腹            P值

　　例数                           37                   33

　　切除LIN个数

　　        盆腔                16.1(+7.6)       15.4(+7.6)     NS

　　        腹主旁            9.6(+4.7)         8.4(+6.4)       NS

　　平均手术时间     176.4(+85.4)    166.1(+61)       NS

　　平均出血量        229.2(+190.2) 594.2(+629.9) 0.003

　　输血例数                     1                     11           0.005

　　术前准备

　　l一般性术前准备同其他手术

　　l子宫内膜癌患者常合并肥胖――糖尿病――高血压三联征，术前应详细询问病史及进行一些相关检查，估计手术难易及术中、术后可能出现的并发症

　　l阴道彩超，了解子宫肌层侵润深度，宫颈宫旁是否受累

　　术前准备2：

　　l上腹B超、胸片、CT、血清CA125了解肿瘤是否已转移以及受累程度

　　l向家属及患者详细介绍病情及手术计划，对可能扩大手术范围有足够的精神准备