子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，约占妇女所患癌症的6%。由于患者在较早期时即出现了症状，所以多数可以通过内膜的活检得以诊断，应该说绝大多数的子宫内膜癌是可以得到早期诊断和早期治疗的。尽管有些研究报道了宫颈的细胞学检查可以用来筛查子宫内膜癌，但是目前认为这种方法很难成为有效、可靠的检查手段[1、2]。北京协和医院妇科吴鸣 研究发现长期、不适宜的雌激素应用常常伴有子宫内膜癌发生率上升[3、4]，与之相反，在应用雌激素时加用孕激素，可以明显预防由于长期雌激素的应用所导致的子宫内膜癌发病危险的上升[5、6]。已经非常明确，乳腺癌的患者术后应用三苯氧胺治疗，可以使子宫内膜癌的发生率明显上升，这可能是由于三苯氧胺对内膜的雌激素作用所致。因此，在三苯氧胺的治疗期间需要定期进行妇科检查，尤其是通过阴道超声对子宫内膜的厚度进行监测，尤其是当患者出现不正常的阴道出血时[7-9]。 目前认为和子宫内膜癌的预后密切相关的因素主要包括细胞分化、肌层浸润、淋巴结转移、淋巴血管间隙受累、激素受体等因素，但就其生长以及扩散方式很大程度上是依赖于细胞分化，它们是互相关联的，分化好的肿瘤更加倾向于子宫内膜内的生长，而很少发生肌层浸润，很少发生淋巴结转移，很少累及淋巴血管间隙，通常受体水平有很好的表达；而分化较差的肿瘤则更易发生肌层浸润，更易伴有淋巴结受累和淋巴血管间隙受累，通常测不到激素受体的表达，更易发生远处转移[10、11]。一项早期的研究发现，如果肿瘤的细胞分化为1级，且仅仅累及子宫内膜，同时没有任何腹腔内转移的证据，淋巴结转移的机会通常不会超过5%；如果肿瘤的细胞分化为2级或3级时，同时肌层浸润深度少于肌层的1/2，且没有明确的腹腔内转移的证据，其盆腔淋巴结转移的机会为5%-9%，腹主动脉旁淋巴结的转移机会为4%；如果细胞分化为3级，同时伴有深肌层浸润，伴有/或不伴有腹腔内病变，其盆腔淋巴结转移率为20%-60%，腹主动脉旁淋巴结转移为10%-30%[12]。还需要特殊说明是既往多数的研究结果是建立在单因素分析基础上的，经过多因素分析发现最重要的预后因素是细胞分化[13-16]。 但是目前对于没有明确的宫外转移证据，而仅表现为腹腔细胞学阳性的患者，还没有足够的证据来预测其对预后的影响，同时，对于这种情况究竟应该如何治疗尚缺乏定论[17-20]。但是，这种情况至少预示着肿瘤转移已经开始。 一、子宫内膜癌的病理类型 子宫内膜癌最常见的病理类型是子宫内膜样癌，其中包含纤毛型、分泌型及乳头型子宫内膜腺癌，也包括传统的具有鳞状上皮分化的子宫内膜癌，即过去的子宫内膜腺棘癌和子宫内膜腺鳞癌，这一大类约占子宫内膜癌的75%～80%。 近年来随着妇产科病理学领域的进展，以及检查手段的进步，尤其是由于认识的深入，逐渐发现子宫内膜癌除以上的病理类型外，还存在一些特殊的类型，这些特殊类型的临床生物学行为与传统的子宫内膜癌，即子宫内膜样癌截然不同，如前者分化好、肌层浸润浅或少、不易侵犯淋巴血管间隙、多有孕激素受体的表达，对激素和化疗敏感，且易局限于子宫，预后较好；而这些特殊类型分化多较差，极易发生肌层浸润，较早地发生淋巴转移，即使病变仅局限于子宫，甚至局限于子宫内膜息肉内。本类极易发生淋巴血管间隙受累，由于缺乏孕激素受体，对激素不敏感，预后差，通常把这类子宫内膜癌称为非子宫内膜样癌。 在非子宫内膜样癌的特殊类型中，子宫乳头状浆液性癌(Uterine Papillary Serous Carcinoma, UPSC)较常见，约占整个子宫内膜癌的10%。在病理形态方面类似发生于卵巢、卵管的浆液性乳头状癌，细胞核异型性非常明显，并存在大量的核分裂。临床生物学行为十分恶劣，可以在病变仅局限于子宫内膜或内膜息肉时，50%～75%已经发生腹腔内或更远处的转移[23-25]。在一项对于局限于子宫内膜的UPSC的研究中发现，22%已存在颈管转移，5%有输卵管转移，10%有卵巢表面转移，25%的已经发生腹膜及大网膜转移。本病较易复发，Ⅰ期患者的复发率为31%～50%，平均复发时间为38个月，且复发部位46%在腹腔。 本病预后差，据报道本病Ⅰ、Ⅱ期患者5年存活率为35%～50%，Ⅲ、Ⅳ期5年存活率为0～15%[25、26]。 另外，子宫内膜透明细胞癌是这种特殊类型中第二常见的，约占子宫内膜癌的2%～5%左右，其病变在形态上类似发生于卵巢和阴道的透明细胞癌， 这种病例临床上不太常见，但却极易发生深肌层浸润、血管间隙受累[27]，除病变局限于内膜时预后与子宫内膜样癌相仿外，其余期别均较内膜样癌明显恶劣，甚至预后远比UPSC还差[13、28]。 子宫内膜鳞状上皮癌罕见，报道也较少，本病占子宫内膜癌的近1%，此类型的子宫内膜癌预后也不良，Ⅰ期的患者生存率约为36%[29]。

二、子宫内膜癌的分期体系 1971年由国际妇产科联盟(FIGO)颁布的子宫内膜癌分期系统是临床分期，分期的依据是根据临床检查及辅助检查的结果来订的，尤其是分段诊刮。目前这个分期体系已经很少应用。但是对于那些不适合手术的病例，仍然适用。 目前在国内外广泛被同道们所使用的分期体系是由FIGO的癌症委员会于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期系统[30、31]，见下表。 子宫内膜癌的手术-病理分期   期别 肿瘤范围    I   期     I a (G1,2,3) 病变局限于子宫内膜    I b (G1,2,3) 病变浸润1/2肌层    II 期     IIa (G1,2,3) 病变只浸润到宫颈腺体    IIb (G1,2,3) 病变浸及宫颈间质    III 期     IIIa (G1,2,3) 病变侵犯子宫浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性    IIIb (G1,2,3) 阴道转移    IIIc (G1,2,3) 转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结    IV期     IVa (G1,2,3) 病变累及膀胱和(或)肠粘膜    IVb (G1,2,3) 远处转移包括腹腔外和(或)腹股沟淋巴结                       注：组织病理学分级根据以下标准来划分： G1：非鳞状或非桑葚状实性生长类型≤5%；                       G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%；                       G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型 >50%。

FIGO的癌症委员会对于新的分期有几点说明：1. 由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ 期的方法不再使用;2、少数患者首选放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明；3、肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。有关病理分级的也应注意：1、细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级；2、对浆液性腺癌、透明细胞癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要；3、伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。 三、子宫内膜癌的手术治疗 手术治疗是子宫内膜癌治疗的根本，是首选的治疗手段。 由于子宫内膜癌在病理学方面分为子宫内膜样癌和非子宫内膜样癌，而且两者在生物学行为方面完全不同，因此目前主张对于不同类型的子宫内膜癌采用不同的手术方式。 （一）子宫内膜样癌的手术方式 手术的目的在于进行全面的手术-病理分期，并同时切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。 手术治疗的方法有三种选择。 1、全面分期手术：是目前国内外应用最广泛的术式，手术范围包括全子宫切除、双附件切除、盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（或活检）。由于子宫内膜癌生长较慢，可有相当长的时间内局限于子宫，如果没有肌层浸润或肌层浸润深度未达到肌层的1/2，而且组织学分级为G1，这样的情况发生淋巴结转移的机会