中山大学孙逸仙纪念医院妇产科  林仲秋 谢玲玲  李晶

　　近日，FIGO发布了《FIGO 2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌分期》，新分期提供了很多新的临床信息。为使广大同行尽快了解及熟悉新分期，现做一简要介绍。

　　一、新分期的形成过程

　　卵巢癌的FIGO分期为手术和病理分期，最近一版FIGO分期发布于1988年（里约热内卢）。随着科学技术的不断进步、诊断方法的不断改进以及更多更准确的预后信息被我们所掌握，肿瘤分期方法在不断发展。FIGO妇科肿瘤委员会认为目前已有必要对卵巢癌1988原分期进行修订，以提高它的可用性和可重复性。济宁市第一人民医院妇科刘东光

　　新分期的修订工作于3年前启动，由FIGO妇科肿瘤委员会主席Lynette Denny领衔负责。分期草案形成后，发往世界各地相关妇科肿瘤组织和社团，包括妇科肿瘤协作组（Gynecologic Cancer Intergroup）、国际妇科肿瘤学会（International Gynecologic Cancer Society）、欧洲肿瘤研究及治疗学会（European Organization for Research and Treatment of Cancer）、美国妇科肿瘤学会（American Society of Gynecologic Oncology）、欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynecologic Oncology）、英国国立癌症研究网（National Cancer Research Network，UK）、澳大利亚妇科肿瘤学会（Australian Society of Gynaecologic Oncology）、韩国妇科肿瘤学会（Korean Society of Gynecologic Oncology）、日本妇产科学协会（Japanese Society of Obstetrics and Gynecology）等。所有反馈信息都被收集起来并进行评估，最终形成新分期。2012年11月在意大利罗马召开的FIGO大会中，与会专家就新分期方法达成一致。新分期在2012年12月12日提交于FIGO执行委员会，并在2周后获得批准。并提交美国肿瘤联合会（American Joint Commission on Cancer）、2013年5月提交国际抗癌联盟（International Union Against Cancer）。

　　二、FIGO 1988 分期

　　为了便于理解和相互对照，先介绍FIGO 1988 卵巢癌分期。见表1。

　　表1  FIGO 1988卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术-病理分期

　　I

　　肿瘤局限于卵巢

　　IA

　　肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞

　　IB

　　肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞

　　IC

　　肿瘤局限于单或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞

　　II

　　肿瘤累及一侧或双侧卵巢伴有盆腔扩散

　　IIA

　　扩散 和/或 种植到子宫 和/或 输卵管；腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞

　　IIB

　　扩散到其他盆腔器官；腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞

　　IIC

　　IIA或IIB并腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞

　　III

　　肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹膜转移和/或 局部淋巴结转移

　　IIIA

　　显微镜证实的盆腔外腹膜转移

　　IIIB

　　肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线≤2cm

　　IIIC

　　肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线>2cm，和/或 区域淋巴结转移

　　IV

　　超出腹腔外的远处转移

　　三、FIGO 2013 分期

　　FIGO 2013新分期见表2。

　　表2  FIGO 2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术-病理分期

　　I

　　肿瘤局限于卵巢或输卵管

　　IA

　　（T1a-N0-M0）

　　肿瘤局限于一侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞

　　IB

　　（T1b-N0-M0）

　　肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞

　　IC

　　肿瘤局限于单或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：

　　IC1（T1c1-N0-M0）：手术导致肿瘤破裂

　　IC2（T1c2-N0-M0）：手术前肿瘤包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤；

　　IC3（T1c3-N0-M0）：腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞

　　II

　　（T2-N0-M0）

　　肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管并有盆腔扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌

　　IIA（T2a-N0-M0）：肿瘤蔓延至或种植到子宫和/或输卵管和/或卵巢

　　IIB（T2b-N0-M0）：肿瘤蔓延至其他盆腔内组织

　　III

　　（T1/T2-N1-M0）

　　肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移

　　IIIA

　　IIIA1（T3a1-N1-M0）：仅有腹膜后淋巴结阳性（细胞学或组织学证实）。

　　        IIIA1(i)期：转移灶最大直径≤10mm；

　　        IIIA1(ii)期：转移灶最大直径>10mm;

　　IIIA2（T3a2-N0/N1-M0）：显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。

　　IIIB

　　（T3b-N0/N1-M0）

　　肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。

　　IIIC

　　（T3c-N0/N1-M0）

　　肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直线>2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但无转移到脏器实质）

　　IV

　　（任何T，任何N，M1）

　　超出腹腔外的远处转移

　　ⅣA：胸水中发现癌细胞；

　　ⅣB：腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移）。

　　四、新分期修订的依据或证据

　　（一）I期的修订

　　 IA期无变动。不可能存在I期腹膜癌。

　　 IB期也无改动。在I期患者中，IB期仅占1～5%。有时，会出现一侧正常大小的卵巢伴小病灶肿瘤或卵巢表面有浅表性病灶，后一种情况提示为转移。

　　     IC期细分为IC1、IC2和IC3。分别是手术导致的肿瘤破裂、肿瘤自发破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤和腹水细胞学阳性。

　　随着腹腔镜应用越来越普及，手术导致的肿瘤破裂越来越常见。这些早期病例在术前往往难以鉴别肿瘤的良恶性，遇到年轻的患者，多数会选择腹腔镜下肿瘤剔出术的手术方式。而该术式却常发生术中将囊性肿瘤剥破的情况，即使剥除肿瘤过程中没有剥破肿瘤包膜，为了将肿瘤标本从穿刺口取出，也需人为把囊肿穿破，缩小肿瘤体积后取出标本。显然，手术剥破和肿瘤在手术前已自发穿破，两者处于肿瘤不同的发展阶段。

　　现在的问题在于：在不存在外生型赘生物、无腹水或腹腔冲洗液阴性的情况下，术中发生肿瘤破裂是否会导致患者预后恶化？

　　这是一个有争议的问题。有研究发现术中发生肿物包膜破裂会增加复发风险，但也有研究结果不支持这一结论。多因素分析发现，包膜破裂和冲洗液阳性是提示无瘤生存期缩短的独立预测因素。对于局限于卵巢的恶性卵巢肿瘤，初次手术时应避免发生肿瘤破裂。

　　另一相关的问题是：分离致密粘连常导致手术过程中肿瘤破裂。这些患者是否为应分为II期？

　　对于外观I期因致密粘连需要进行锐性分离的肿瘤，很少有证据显示粘连会导致患者出现与II期患者相同的预后。目前，尚不明确是否有必要根据存在致密粘连而提高患者的分期。但近期一项研究提示这种做法是没有必要的。当然，如果组织学证实致密粘连中存在肿瘤细胞，分期则升高至II期。

　　第三个问题是：目前的证据仅表明包膜破裂和腹腔冲洗液阳性是提示无瘤生存期缩短的独立预测因素，对于腹腔冲洗液阳性是否比包膜破裂更严重？或相同？显然目前尚无足够的证据来支持把两者分开。

　　在I期患者，必须重视肿瘤的分化程度。多因素分析发现肿瘤的分化程度是最重要的预后指标。低分化粘液性癌预后和高级别浆液性癌相似。多数累及卵巢的粘液性癌由胃肠道转移而来，部分肿瘤可能为高分化。    

　　（二）关于II期

　　II期删除了IIC期。II期在卵巢癌中所占比例＜10%。II期卵巢癌定义为肿瘤扩散或转移至卵巢外/输卵管外的盆腔器官。如果肿瘤直接蔓延至邻近器官但仍未扩散，部分患者可以治愈。如果肿瘤已扩散种植在盆腔腹膜，则预后不良。值得注意的是，乙状结肠位于盆腔，因此，如果只有乙状结肠受累，分期仍为II期。FIGO肿瘤委员会认为目前没有证据和生物学依据再将这一小群患者分为IIB1期和IIB2期（即存在镜下盆腔腹膜转移或存在肉眼可见的盆腔腹膜转移）。所有II期患者术后都需要接受辅助化疗，因此没有必要将这些患者再分组。原分期方法中的IIC期是多余的（IIA期或IIB期伴有肿物表面存在肿瘤、包膜破裂、腹水或腹腔冲洗液阳性），因此被删除。

　　二期存在的问题是：从生物学角度出发，腹膜属于解剖学单位，盆腔腹膜受累和盆腔外腹膜受累从理论上讲预后应该是一样的。故有学者建议将所有腹膜，包括子宫浆膜（与IIIA期子宫内膜癌相同）受累都分为III期。但目前的分期将仍将腹膜分为骨盆入口平面以下的盆腔腹膜和骨盆入口平面以上的盆腔外腹膜，盆腔腹膜受累属于II期，盆腔外腹膜受累属于III期。因为多数委员会成员从生存率角度出发，II期和III期存在显著的差别，故仍将两者分开。

　　（三）III期的修订

　　大部分高级别浆液性癌患者就诊时已处于III期，其中大多数（84%）处于IIIC期。这些肿瘤具有沿腹膜表面扩散的特点，可累及盆腔和腹腔腹膜，包括网膜、小肠和结肠表面、肠系膜、结肠旁沟、膈下、肝脏及脾脏表面的腹膜。2/3的患者有腹水。接受淋巴结取样或切除的患者中，78%的晚期患者可出现淋巴结转移。在外观为I期的患者中，约9%有淋巴结转移，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者中有淋巴结转移的患者分别占36%、55%和88%。极少数卵巢癌患者就诊时表现为腹股沟或锁骨上淋巴结转移。

　　文献提供的证据显示，仅有腹膜后淋巴结转移患者的预后比有腹腔腹膜组织受累的患者的预后要好。所以新分期对Ⅲ期进行了修改，如果肿瘤扩散至腹膜后淋巴结但无腹膜腔内播散，分为ⅢA1期。ⅢA1期又分为ⅢA1(i)期（转移淋巴结最大直径≤10mm）和ⅢA1(ii)期（转移淋巴结最大直径＞10mm），但是尚无回顾性证据支持对ⅢA1期患者转移灶的大小进行定量测量。腹膜后淋巴结转移必须通过细胞学或组织学方法证实。

　　有争议的问题是有研究者建议腹膜后淋巴结转移不应该局限于膈下，可包括更高范围的淋巴结受累（如纵膈淋巴结），但委员会认为现有的界限是合理的。

　　在新分期中，显微镜下盆腔外腹膜受累分为IIIA2，以2cm为界，病灶最大直径≤2cm划分ⅢB期，>2cm则为ⅢC期。但是，以2cm为界是否合理？为什么不以1cm或3cm为界？显然，目前还没有充足的证据说明采用这个标准合理性。

　　需要特别提到的是肠管肠壁全层浸润（穿过浆膜层且有粘膜层受累）和脐部种植结节目前归为ⅣB期；然而有研究者提出脐部受累仍应归为ⅢC期，原因是这种情况是肿瘤通过腹膜扩散进入脐尿管残迹形成的。有研究者发现存在孤立性肝脏实质转移和孤立性脾脏实质转移时可进行细胞减灭术，因此应属于ⅢC期，但委员会目前未采纳这一观点，即肠管浸润、脐部种植结节、肝脏、脾脏以及肺、骨实质转移均归为ⅣB期。当然，从治疗孤立性转移的角度出发，脾切除较肝部分切除效果更好。以后有可能将孤立性脾脏转移分为ⅢC期，但肝脏实质转移仍分为ⅣB期。

　　（四）IV期的修订

　　Ⅳ期的定义为远处转移，包括有肝脏/脾脏实质转移和其他腹腔外转移。在卵巢癌患者中，Ⅳ期占12-21%。需要区分肿瘤由网膜蔓延至脾脏或肝脏（ⅢC期）和脏器实质孤立性转移的情况（ⅣB期）。转移到胸膜及胸水中找到癌细胞也属于腹腔外转移，但其预后优于肝实质等处的转移，故单独列出为IVA期。

　　总之，FIGO妇癌分期是全世界通用的权威分期标准，广泛用于临床。分期修订的原则都是尽可能以询证医学为依据。由于证据获得的局限性，也不能强求每个分期都尽善尽美、每一条目均有充分的证据来支持。在没有新的询证医学证据的情况下，有些内容还是沿用、保留以前分期专家的意见。这就需要业内同行积极探索、不断积累，提供有说服力的证据供委员会逐步完善。所以，不管新的分期标准是否完善，我们都必须尽快熟悉和采用。