手术是外科医生给自己酿的一杯酒-----甘苦自知

　　先看病例，男性，65岁，因血尿CT发现左侧肾癌并肾门淋巴结广泛转移，阅CT片见左侧肾中上极肿瘤约7cm左右，与脾下界和胰尾部界限欠清晰，肾门分叶状肿物，包裹肾动静脉，最大直径5.8×4.2cm，上界与肾上腺和胰体后方分界不清。（如图）增大淋巴结与腹主动脉紧邻，部分有压迹。天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科杨庆

　　肾癌诊断基本成立，下一步怎么办？

　　实体性肿瘤，首选手术治疗，患者有手术机会吗？

　　能否手术取决于以下4点：

　　一、患者全身状况

　　二、肿瘤分期，是否存在全身多发脏器转移

　　三、肿瘤局部情况

　　四、医生手术水平、胆量；病人及其家属的态度

　　患者全身状况良好，无手术禁忌。病人做了最全面的检查，结果无重要脏器包括肝、肺、纵隔淋巴结、脑、骨等转移。主要有两点考虑：其一是如果存在转移（除外单发），手术意义不大，没有必要冒险手术。其二细致了解病情，为制定最好的治疗方案提供依据。

　　手术风险在于：

　　一、              术中肾动静脉分离困难，大出血，肾动脉血流量每分钟约800ml，患者肯定死在手术台上，对于病人及其家属是毁灭性的；对于外科医生来说，病人无论什么原因死在手术台上都是不可饶恕的。

　　二、              肿瘤与胰腺和脾脏联系紧密，术中可能损伤胰腺，脾动脉，术中出血，被迫切除胰腺尾部和脾脏，术后重症胰腺炎并增加感染机会。

　　三、              肠系膜上动脉是不能损伤的，否则术后肠道坏死，短肠或无肠综合征病人亦会丢失性命。肠系膜下动脉损伤可能导致术后结肠功能障碍，患者术后肠道功能恢复慢。

　　四、              手术其他风险。

　　除手术以外，患者有无其他治疗方法？就肿瘤局部而言，介入治疗肾门淋巴结无明确供应血管不可行。射频和冷冻恐损伤大血管而不能施行。在原发灶未切除的情况下，全身靶向治疗和免疫治疗效果有限。不治疗，预计生存期在一年左右。

　　从外科手术技术角度讲，肾动脉与腹主动脉之间有分开的可能，并且有结扎和缝扎的余量，有成功手术的可能。但是首先要做最坏的打算，毕竟病人的安全是最重要的。

　　不急于手术，反复多次仔细向病人及家属讲解手术风险、手术必要性以及手术风险的原因；保守治疗的方法、效果及可能预后，让家属有充分的思想准备。病人到其他医院会诊，如果有愿意实施此手术的医生或者找到更好的治疗方法，非常高兴能转到其他医院或其他医生处。这绝对不是不负责任，一切为了病人，人外有人天外有天，肯定有比我强的医生。

　　不急于手术，术者的准备：首先，我反复翻阅了我能够得到的所有的手术学参考书，主要是肾癌根治手术、腹主动脉周围淋巴结清扫术和腹主动脉瘤手术及血管缝合技巧，所有肾脏手术切口的优劣，良好的显露是手术成功的关键。其次，科室内会诊，聆听其他专家的意见，并把这些意见（主要是与我的判断有不同意见者）及时反馈给病人，如不建议手术，保守治疗等。会诊过程中，反复揣摩其他专家的建议，如手术入路、术中注意事项等。

　　经过两周的时间，患者手术意愿强烈并且对术者非常信任，准备手术。

　　术前一天，反复思考术前可能遇到的各种情况，采用经腹部“L”形切口，此切口最大的优点是术中可以第一时间控制腹主动脉或肾动脉。如果肿瘤与腹主动脉粘连紧密，可能放弃手术，胰尾或脾动脉损伤则行胰尾或脾切除，残端大网膜包裹，术后持续引流。术中绝对不能损伤肠系膜上动脉，必要时肠系膜下动脉可以结扎，遇乳糜池需要结扎或缝扎，否则术后出现淋巴囊肿，膈肌破损在排出胸腔内气体的同时严密缝合。

　　与本院腹科、胰腺科、胸科关系较好的医生联系，了解他们术日的工作安排，提前打招呼，术中可能会请帮忙，让他们有一定的心理准备。找一位经验丰富在危险情况能帮忙的医生作为助手。手术室准备肝脏拉勾、心耳钳、血管缝线、长操作器械等。

　　常规的术前交待自不必说，与家属说了两件事，其一，这种手术是医生砸饭碗的事，危险可想而知，其二，这种手术不是送红包能解决的，没有人缺这点钱，一切为了病人。

　　术日早晨4点就醒了（比平时早一个多小时），第一反应是我为什么要冒险做这个手术呀？不做这类手术我过的很好，反过来想，做了病人可能有希望，不做病人没有更好的治疗办法。再次想过手术注意事项和处理措施，有无遗漏？5点多又迷迷糊糊睡着了。

　　八点半左右手术，术前与麻醉师、手术护士交待手术风险和做好可能大出血的准备。查对各种器械准备是否完善。

　　手术过程如下：

　　腹部“L”形切口，此切口优点另文叙述。

　　进腹，打开结肠旁沟，结扎切断脾结肠韧带，向内侧推移降结肠和结肠脾区，注意脾结肠韧带结扎完全，防止损伤脾门血管，将结肠系膜推过中线，完全显露腹主动脉和下腔静脉一部分。（如图）

　　肾动脉在肾静脉背侧，淋巴结包裹，肾静脉因有肾上腺静脉，生殖静脉、尤其腰静脉分支，相对固定，腰静脉位于肾静脉背侧，如撕裂，静脉回缩，止血困难，况且肾动脉被肿瘤包裹，无法分离，决定先沿Getota筋膜游离肾脏，沿Getota筋膜外侧向上推移胰腺，胰腺与肿瘤粘连不重。肾脏背侧游离完全后，将肾脏推向内侧，幸运的是看到了部分肾动脉(位于转移淋巴结外侧)，如果淋巴结不能切除，最坏能够切除肾脏了。（如图  线牵拉部位是肾动脉）

　　沿肾动脉向腹主动脉方向游离，为防止淋巴结破裂，主要用手指轻柔钝性分离，有纤维条索则电凝切开。将肾动脉分离至腹主动脉表面后，常规结扎，缝扎，结扎部位距离腹主动脉约0.3cm左右，如在根部结扎如撕裂出血，缝合困难。切断肾动脉，分离淋巴结与腹主动脉间隙，切除肾上腺。腹主动脉表面淋巴结清扫，另装小瓶送检。为防止淋巴漏和小血管出血，步步为营，每走一步均丝线结扎。

　　查点纱布器械，关切口。

　　手术非常成功，一块石头落地。太高兴了。

　　晚上破天荒喝了两瓶啤酒，早早睡了，第二天睡到六点多妻子叫了才醒。