一、 诊断要点

（一）临床表现

最常见的临床表现是肉眼或镜下血尿，少数的患者有血尿，胁部肿块和疼痛以及一些伴癌综合征。

（二）诊断性检查 

实验室评估包括全血细胞计数，生化全套（包括血清钙，肝功能，LDH，血肌肝），凝血功能和尿检。影像学检查包括盆腔和腹部增强CT扫描，盆腹部CT和胸片在首次就诊时是很重要的。当胸片发现异常或疑有疾病进展时，应行胸部CT扫描。如CT发现下腔静脉血栓或患者肾功能不全，需行MRI检查，可替代CT发现肾肿块，并对造影剂过敏或肾功能不全的病人进行分期。骨扫描不是常规，除非病人血清ALP升高或骨痛。病史和体格检查提示脑转移的患者要行头颅CT或MRI江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

（一）  病理诊断

大约90％的肾肿瘤为肾细胞癌，85％肾细胞癌为透明细胞癌，其他是一些不常见的细胞类型，包括乳头状，嫌色细胞和贝利尼管（肾直小管）肿瘤。肾髓样癌是一种肾直小管的癌，发生在最初被描述为具有镰刀状细胞阳性的患者中。肾直小管癌在肾癌<1％。肾细胞癌大量的遗传类型与不同的组织类型相关，包括VHL综合症。VHL综合症是一种遗传病，起源于透明细胞的常染色体区域遗传信息染色体3P发生改变。不同器官的癌症发生影响因素不同，包括肾癌。

肿瘤的分级和分期对肾切除术后的预后判断是很重要的。肾细胞癌主要的转移部位是肺，骨，脑，肝和肾上腺。

（二）分期

TNM分期                                                           

原发肿瘤                                                             

TX   原发肿瘤无法评估

T0   无原发肿瘤证据

T1   肿瘤局限于肾内，最大径≤7 cm,

T1a  肿瘤局限于肾内，最大径≤4 cm,

T1b  肿瘤局限于肾内，最大径>4 cm, 但是≤7 cm,

T2   肿瘤局限于肾内，最大径>7 cm,

T3   肿瘤长入大血管或侵犯肾上腺或肾周组织，但未超过Gerota筋膜

T3a  肿瘤直接侵犯肾上腺或肾周和/或肾窦脂肪组织，但未超过Gerota筋膜

T3b  肿瘤长入肾静脉或其分支，横膈以下的腔静脉

T3c  肿瘤长入横膈以上的腔静脉或侵犯腔静脉壁

T4   肿瘤超出Gerota筋膜

区域淋巴结                                                              

NX   区域淋巴结无法评估

N0   无区域淋巴结转移

N1   单个区域淋巴结肿瘤转移

N2   多枚区域淋巴结转移

远地转移                                                              

MX 远地转移无法评估

M0  无远地转移

M1  有远地转移

临床分期                                                              

I               T1            N0            M0

II              T2            N0            M0

III             T1            N1            M0

                T2           N1            M0

                T3           N0            M0

                T3           N1            M0

T3a          N0            M0

                T3a          N1            M0

                T3b          N0            M0

                T3b          N1            M0

                T3c          N0            M0

                T3c          N1            M0

IV              T4           N0            M0

                T4           N1            M0

                任何T        N2            M0

                任何T        任何N         M1                        

三、治疗

 （一）治疗原则

   局限期的患者，如果条件许可，应行肾切除术。对于局部晚期，不能切除 患者，以及出现远地转移患者，应行CT引导下肾或其他可取到的部位穿刺活检，或肾肿瘤切取活检，以明确诊断。偶尔，患者的肿瘤表现为一个可切除的原发病灶和一个孤立的转移病灶，在这种情况下，可以手术切除两个病灶。

在手术之前，要进行临床分期。基于肾切除术的最终病理分期于临床分期可能有所差异。决定5年生存的重要预后指标包括局部肿瘤的范围，是否有区域淋巴结的转移和远处转移的证据。

外科手术切除仍然是临床局限肾细胞癌唯一有效的治疗手段。建议Ⅰ－Ⅱ期的病人行手术切除，部分Ⅲ期的病人也可行手术切除（如果没有侵犯到肾静脉或腔静脉）。伴有小的区域淋巴结肿大的肿瘤也可考虑行手术切除，因为CT发现的可疑肿大淋巴结，可能是增生性的，并没有受到肿瘤侵犯。肾癌的分期越低，预后越好。5年生存率Ⅰ期95％，Ⅱ期88％，Ⅲ期59％，Ⅳ期20％。

（二）治疗指导

⒈ 肾切除术

典型的肾切除术定义：切除肾周筋膜，肾周脂肪，区域淋巴结，同侧肾上腺，肾切除术仍然是主要的手术方式。淋巴结清扫也许部具有治疗意义，但是可提供预后信息。因为事实上不论行否淋巴结清扫，所有淋巴结受侵的病人最终均出现远地转移。同侧肾上腺切除术也被限制于有大肾上极病变和/或CT显示肾上腺异常的患者。如果肿瘤侵犯到下腔静脉，根治性肾切除术仍然是可选择的。这样的病人一半可获得长期生存。

腔静脉/心房血栓的切除术经常需要心血管外科医生的协助，可以运用腔静脉间或心肺分流技术。行腔静脉/心房切除术的病人认为应该根据肿瘤侵犯的范围和腔静脉延伸的水平将手术分组，因为有经验的治疗相关死亡率接近10％。

⒉ 部分肾切除术

保留肾单位的手术适用于，如果行根治性肾切除术，会导致患者肾功能不全，且必须透析的患者。这些情况包括肾细胞癌位于孤肾；肾细胞癌在单侧肾，但是对侧肾功能不全，和双肾同时发现肾细胞癌。保留肾单位的手术最适用于肿瘤小于4厘米，位置在上或下极，或在肾周。保留肾单位的手术在小的可切除肿瘤且对侧肾功能正常的患者中也运用越来越多。患遗传性肾细胞癌的病人如VHL综合症也可运用保留肾单位的手术治疗。在保留肾单位的手术后，未行切除的肾的部位局部复发的发生率小于5%。一个小于4厘米的局限病灶行部分肾切除术后生存率为90%―100%。

⒊ 淋巴结清扫

肾癌区域淋巴结清扫的作用仍有争议，知道目前为止，还没有探讨区域淋巴结清扫在肾癌治疗中作用的随机对照实验。支持淋巴结清扫的观点包括：（1）对于没有远地转移病灶的患者，完整切除了发生肉眼可见的或镜下微小转移的淋巴结，可以提高患者的治愈率。（2）另一方面，扩大淋巴结清扫可以筛选出转移风险最高的患者，这部分患者能够最大限度的从全身治疗中获益。反对者则认为，淋巴结清扫没有带来明确生的存获益，但是却导致麻醉时间延长，腰部血管出血的风险增大，对于淋巴结阳性的患者，仍缺乏有效的辅助治疗。

⒋ 肾切除术后的治疗

根治性肾切除术后，20%―30%的局限期的患者出现复发。肺是最常见的转移部位，发生率占50%―60%。肾切除术后的中位复发时间是1―2年，大部分在3年内复发。确诊与转移之间的无病时间间隔越长，预期生存时间越长。

辅助治疗在肿瘤完整切除的患者中没有明确的作用。肾切除术后的放疗是无益的，即便在在那些淋巴结受侵或肿瘤未完全切除的病人中。没有全身治疗显示能降低复发率。有随机临床试验比较了局部晚期的患者中，辅助α-IFN或大剂量IL-2与单纯观察发现，辅助治疗不会延迟复发时间和提高生存。观察随诊仍然是肾切除术后患者的标准措施。

完全切除术后病人的随访包括腹部CT，手术后4―6月一次。随访的周期和频率取决于病理分期。每一次随访的内容包括病史和体格检查，生化全套（包括血清钙，肝功能，LDH，血肌肝）等。

⒌ Ⅳ期患者的处理

晚期肾细胞癌患者的处理仍然是一个严峻的挑战。取决于转移灶的数目和位置，可以考虑对部分患者的转移病灶可手术切除。有血尿或其他与原发灶相关的症状的病人可考虑行姑息手术。对全身情况较好的病人免疫治疗是合适的。

⑴ 姑息性手术治疗  部分Ⅳ期病人可选择行转移灶手术切除。候选条件包括⑴其病时表现为原发肾细胞癌，有一个孤立的转移灶。或⑵肾切除术后复发，有一个孤立的转移灶。孤立的转移灶部位包括肺，骨，脑。原发灶和转移灶可同一时间切除也可不同时间切除。大部分接受孤立转移灶手术切除的病人会在原发灶或转移灶的位置复发。然而，部分病人也可获得长期生存。发生骨转移的病人，放疗可处理。

Ⅳ期病人如有症状且与原发灶，可考虑行姑息手术来提高生活质量。对于一般情况较差，有明确转移证据的患者，姑息治疗措施包括疼痛的最佳控制等方面。

两个随机临床试验观察表明IFN治疗后，行减瘤性肾切除术是有益的。SWOG 8949 随机临床试验比较了，IFN治疗后行肾切除术和未行肾切除术的病人的预后情况。这个研究表明，IFN治疗后行肾切除术后的病人比单独给予IFN治疗的病人生存期长。联合分析两组随机临床试验发现，手术联合IFN治疗组的中位生存较优（13.6月 vs 7.8月与单独给予IFN治疗组相比）。

确定减瘤手术是否获益，病例的选择非常重要。NCCN指南中肾切除术最可能获益的患者包括那些只有肺转移、具有良好的预后特点和一般情况良好的病人。因为差的生存与远处转移相关，惰性的抗癌活性与普通细胞因子相关，所以确定对转移病人最有效的治疗方法是通过临床试验。因此，入选参加试验的是Ⅳ期病人，肿瘤未手术切除，原发灶术后复发和有远处转移脏器损害的。

⒍ 免疫治疗

肾细胞癌在一小部分病人中是免疫敏感的。如果不选择参加临床试验，那么KPS评分（>80）较高，肿瘤体积小或肺转移为主的病人可提供细胞因子治疗，包括α-IFN或IL-2联合或不联合α-IFN治疗。单独使用这些细胞因子的反应率为10％－20％，长期生存差。虽然有报道一小部分病人使用大剂量IL-2治疗有持久的疗效，该治疗方案治疗相关的毒性导致许多研究者正在探讨一些低剂量的IL-2治疗方案，尤其对门诊的病人。一个随机试验研究表明联合使用α-IFN和IL-2与单独使用一个细胞因子相比，毒性增加，但总的生存无获益。另一个随机试验研究表明大剂量IL-2比小剂量IL-2反应率提高，但并没有提高总的生存率。Dutcher 等人在一个随机试验中比较了大剂量IL-2和针对门诊患者的α-IFN与IL-2联合方案，发现大剂量IL-2方案反应率提高。

部分临床试验的结果表明，在细胞因子治疗后给予下列药物显示出了一定的抗肿瘤效应：吉西他滨，联合或不联合5－Fu或卡培他滨或贝伐单抗（bevacizumab）。Bevacizumab结果表明是有前途的，但仍需要进一步研究。一组随机的安慰剂对照研究表明，有远处转移的肾细胞癌的病人接受抗血管抗体内皮生长因子抗体Bevacizumab治疗后，疾病进展时间延长。

    ⒎ 支持治疗

支持治疗仍然是转移行肾细胞癌主要的的治疗手段，包括孤立脑转移灶的，脊髓压迫，即将发生或已发生的承重骨的骨折等的手术治疗。放疗也是可考虑的姑息治疗手段，尤其是骨转移合并有骨痛的病人。临床随访，影象学实验室检查的频率取决于病人的个体需要。