患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 甲状腺形态大小尚正常，包膜尚光滑，腺体组织回声欠均，可见数个散在的低-无回声小结节，大者分别约0.15cm*0.13cm（右侧），0.38cm*0.20cm（左侧），上述结节均界清，部分结节内可见一点状强回声，CDFI检查上述结节周边及内部均未见明显血流信号，整个腺体血供尚正常。 1.是良性的还是恶性的呢？ 2.点状强回声是不是代表是不好的东西？中日友好医院核医学科马步成

　　北京中日友好医院核医学科马步成：

　　甲状腺结节是发病率最高，而处理上最为困难的一类内分泌疾病，这主要是因为，迄今为止尚无特异的鉴别良性与恶性结节的方法。一些症状或体征在甲状腺癌的诊断过程中具有参考价值，如颈部淋巴结无痛性肿大、声音嘶哑、结节质地偏硬、结节短期内增大或变硬、吞咽异物感或梗阻感。患者较年轻，存在实性、质地偏硬的甲状腺结节，结节伴钙化或颈部无痛性淋巴结肿大者恶性可能性较大。甲状腺癌不同于多数恶性肿瘤，并不是以老年人最多发，而是更易侵犯中青年人，这可能与性激素参与了甲状腺癌的发生有关…。甲状腺结节的良恶性鉴别的临床评估的要点:甲状腺癌家族史，颈部受照射史，年龄<15岁，男性，结节生长迅速，在除外声带病变(如炎性反应或息肉等)后的持续性声音嘶哑、发音困难，结节形状不规则，与周围组织粘连固定等临床特征常提示结节可能为恶性。< span="">

　　高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。以下超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别，并提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富(TSH正常情况下)；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化灶；伴有颈部淋巴结超声影像异常(如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等)。如伴有多项征象，提示结节恶性的特异性高。对于拟行手术治疗的甲状腺结节，术前行颈部CT或MRI检查有助于显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案，但应尽量避免使用含碘造影剂。CT和MRI对判断患者是否存在肺、骨、脑转移病灶有重要作用。

　　目前区别甲状腺结节良性或恶性的最好方法是超声引导下的甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（FNA）。对凡直径>1 cm的甲状腺结节，均可考虑细针穿刺抽吸活组织检查(FNAB)。

　　甲状腺结节细针穿刺用极细的针，穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便，组织损伤小，安全经济，诊断迅速，一般半小时即可作出诊断，是甲状腺结节良恶性鉴别的金标准，也是多种甲状腺疾病诊断与鉴别诊断的有效方法。细针穿刺吸取的组织由于负吸而藏于针芯中，不会漏出而污染其他层次的组织，无肿瘤扩散之虞。要获得足够的标本，须抽吸3～6次。囊性甲状腺结节宜在超声指导下，细针抽吸结节的边缘实质部位，而不是抽吸囊液或碎渣，对临床上可扪到结节则仅需手扪指导抽吸。

　　FNA对淋巴结转移的诊断准确度可达100％，但对甲状腺原发灶的诊断敏感度还不理想，仅有55．88％。FNAC的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、细胞病理学诊断经验等多种因素的影响。

　　所有甲状腺结节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。结节伴有血清TSH降低时，甲状腺碘-131或锝-99m核素显像可判断结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为甲状腺功能自主性腺瘤等良性病变，一般不需细针穿刺抽吸活组织检查(FNAB)。对于甲状腺恶性结节的处理，以手术为首选。对于良性病变，绝大多数患者不需要治疗，以随访为主要手段，需每6～12个月复查一次，必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。如果生长缓慢，或者变小，良性病变可能大，如果成长迅速，提示恶性可能性大。单纯良性结节手术摘除效果不好，极易复发。可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节应重复FNAC检查，这样可使其中的30％一50％患者明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、出现局部压迫症状者，可以进行手术切除。