在西方许多国家，例如美国，前列腺癌的年发病率居男性肿瘤的第1位，死亡率居第2位。

　　我国的前列腺癌的发病率虽远不及欧美各国，但近半个世纪以来也增长迅速，应予以重视。

　　　　一、肿瘤转移

　　恶性肿瘤最具临床意义的生物学行为就是远处转移，有远处转移表明病程进入晚期。南京军区福州总医院泌尿外科郑凯

　　晚期癌发生骨转移十分常见，前列腺癌最易发生骨转移，死于前列腺癌的患者中85%～100%合并骨转移。

　　前列腺癌细胞最易转移到血管丰富的承重骨，如长骨近端、脊椎、骨盆，以及肋骨等红骨髓最丰富的部位。椎静脉丛（Batson丛）系统具有压力低、容积大、静脉瓣结构薄弱与肋间静脉和骨盆静脉相交通等特点，故癌细胞易沿静脉血流可转移至脊柱和骨盆。

　　癌的骨转移无疑会严重损坏骨的原有功能，包括骨的结构性承重功能和造血功能。

　　如果骨转移的范围过大，患者还会出现高钙血症。

　　所有这些功能损坏的直接结果就是造成患者的顽固性疼痛、强迫性体位、病理性骨折、再生障碍性贫血、高钙血症、昏迷、肌无力和麻痹。

　　约90%以上的晚期前列腺癌患者的首发症状是疼痛，通常出现在确诊前几天甚至几个月。

　　不少脊柱转移的前列腺癌患者临床表现为后背疼，可无脊髓压迫症状。

　　脊髓或马尾神经压迫症状的典型表现是：疼痛、虚弱、自主功能障碍、共济失调。

　　压迫的机制：因成骨性病变导致的骨质增生，引起椎管狭窄；脊柱节段性骨质破坏、崩溃和错位，椎体严重破坏压迫脊髓。脊柱还可能出现成角畸形，预后不良。多数肿瘤转移灶在椎体后方，经浸润和破坏椎弓根，蔓延到硬脊膜外腔压迫脊髓。

　　同位素骨扫描对骨转移较敏感，但假阳性率至少30%。

　　而X线诊断只在骨质破坏超过30%时方有阳性表现，X线诊断骨转移要晚于骨扫描6个月左右。

　　MRI可较早确诊骨转移，并能排除骨扫描的假阳性，但费用很高。

　　 二、不同治疗后发生骨转移癌的自然病程

　　　　1．等待观察：

　　2．根治性前列腺切除： 根治手术后发生骨转移的很少见，如同时给予相应的辅助治疗则更为少见。

　　根治术后发生骨转移的危险因素包括Gleason分级≥7、存在精囊或淋巴结转移、术后2年内发生生化复发等。

　　　　3．放射治疗：放疗后发生骨转移的危险因素包括Gleason分级≥8、放疗前PSA>20ng/ml、临床T3/T4期、淋巴结有转移、放疗后PSA最低点> 4.0ng/ml等。

　　4．内分泌治疗： 单纯接受内分泌治疗，或放疗或根治术后复发再接受内分泌治疗的患者，如果治疗失败，一般在1.5～2年内会发生骨转移。已发生骨转移的患者，在接受内分泌治疗后，如果PSA开始升高，则一般在11～52个月内会出现新的病灶。

　　　　三、治疗

　　1．内分泌治疗：

　　早在1940年，Huggins和Hodges率先倡导双侧睾丸切除术治疗转移性前列腺癌。

　　内分泌治疗属于姑息性治疗，只能缓解症状，不能治愈。

　　(1)双侧睾丸切除术：　自1941年Huggins等报道双侧睾丸切除术，该术式成为标准的内分泌治疗方式。去势手术能迅速去除血循环中95%的雄激素，缺点是可引起阳痿和骨质稀疏。

　　(2)雌激素：　乙烯雌酚(diethylstilbestrol，DES)治疗晚期前列腺癌，虽然能有效地抑制血辜酮水平，

　　大多数患者会出现体液潴留、血小板凝集，甚至动脉、静脉栓塞等心血管的严重毒副作用。

　　(3)LHRH激动剂：　LHRH激动剂抑制垂体释放LH，使睾酮降至去势水平。

　　LHRH激动剂治疗的第1周，睾酮暂时释放，症状突然加重，产生骨痛反弹现象(称为"flare")，如有脊柱骨转移，可能发生脊髓损伤。

　　因此，骨转移患者首先应用缓退瘤数人后，再应用LHRH激动剂，可避免症状加剧。

　　临床常用的LHRH激动剂有抑那通、诺雷德，每月注射1次。

　　　　(4)抗雄激素治疗：　抗雄激素是指阻断或减少雄激素产生作用。

　　非类固醇抗雄激素有：缓退瘤(flutamide)、康士德(casodex)等。

　　类固醇抗雄激素有：cyproterone acetate等。

　　临床观察经药物或去势手术治疗失败的病例，再经缓退瘤治疗，约1/3病例有效；而单纯缓退瘤治疗失败，再行去势治疗的病例几乎无一有效。

　　缓退瘤副作用为肝功能损害、腹泻、男乳女化、恶心、呕吐等。

　　近年来，缓退瘤的撤除反应引起了人们的极大兴趣，撤除反应是指30%-40%晚期前列腺癌患者经联合激素治疗后，病情出现恶化，PSA再次升高，此时患者停用缓退瘤，病情反而会出现好转的表现，80%-90%患者有效。

　　对撤除现象的一种可能解释为，雄激素受体结构发生变化，突变后的受体可使抗雄激素对肿瘤生长反而起到外源性激活作用。　　

　　康士德不增加促性腺激素浓度，也极少影响雄激素水平。每日服用50mg，既可达到去势的效果。

　　副作用为50%患者出现乳腺肿胀、触痛，未见腹泻。

　　　　(5)联合激素治疗--最大雄激素阻断(maximal androgen blokade，MAB)：

　　手术或药物去势只是可以阻断睾丸的雄激素(约占血循环中95%)；而源于肾上腺皮质的少量雄激素类固醇，无活性的脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone)和雄烯二酮(androstenedione)，可以在外周组织(包括前列腺)合成为有活性雄激素。

　　故在1982年，Labrine等人率先提出应用缓退瘤联合LHRH激动剂或手术去势治疗转移性前列腺癌，联合治疗方案既彻底又安全(抑制反弹)。对于一般情况好、骨转移病灶小的患者，选用MAB的方法能明显改善预后。

　　然而，1995年Lancet发表了一项5710例大样本荟粹分析，综合了22项研究结果显示，单纯去势与MAB治疗相比，5年存活率分别为22.8%及26.2%，无统计学意义。

　　学术界对MAB褒贬不一。

　　　　2．化学治疗：

　　　　目前尚无对前列腺癌有肯定疗效的化学治疗药物。

　　　　美国FDA提供的资料表明，docetaxel(单一或联合雌二醇氮芥)，盐酸米托蒽醌(Mitoxantrone)，或拓扑异构酶Ⅱ抑制剂，联合强的松对雄激素非依赖性前列腺癌有效。

　　单一雌二醇氮芥疗效并不优于DES，可能适合于晚期未分化，预后差的前列腺癌患者。

　　　　3．双磷酸盐药物:

　　双磷酸盐是内源性焦磷酸盐的类似物。

　　双磷酸盐药物的治疗作用对成骨性病变和溶骨性病变同样有效。

　　4．核医学治疗前列腺癌骨转移：

　　患者常合并难以忍受的骨性疼痛症状。

　　有文献报道89Sr(89strontium)可以缓解疼痛症状。

　　89Sr治疗的主要副作用为血小板减少。

　　89Sr是唯一FDA批准治疗转移性前列腺癌的同位素，此外，153Sm(153Smarium)，186Re(186Rhenium)及放射性亚磷酸盐-32亦可控制转移性前列腺癌骨痛。

　　　　5．半身放射治疗：

　　半身放射治疗适用于多处骨转移，骨性疼痛，其他治疗方法无效的晚期前列腺癌患者。

　　　　6．前列腺癌骨转移引起的脊髓压迫的治疗：

　　对骨性压迫脊髓或马尾的治疗是姑息性的，治疗只是缓解症状，保存或恢复行动和膀胱功能是治疗成功的标志；

　　标准治疗方法是放射和外科减压，单一或联合应用；

　　外科减压可采用后入路(椎板切除术)或前入路椎体切除术和脊柱固定术，一些病例适于牵引。

　　脊髓压迫的放射治疗，尚无适宜的每日量和总剂量。