有生育要求子宫内膜异位症患者的手术处理胡凌云，李亚里
作者单位: 解放军总医院妇产科，北京 100853
通讯作者: 李亚里，电子信箱: li_yali@ hotmail． com
摘要:
子宫内膜异位症是引起育龄期女性慢性盆腔痛、痛经及不孕的主要因素之一，对有生育要求的患者，手术是最佳治疗方法的观点已得到公认。手术方式的选择至关重要，积极去除子宫内膜异位症病灶，可有效改善妊娠率，缓解疼痛。文章针对有生育要求子宫内膜异位症患者的手术方式及效果进行了探讨。安阳市妇幼保健院妇产科王雯
关键词:
子宫内膜异位症; 保守治疗; 手术; 妊
娠; 腹腔镜
中图分类号: Ｒ711. 71 文献标志码: C
Abstract: It is caused by endometriosis that chronicpelvic pain，dysmenorrhea and infertility in reproduc-tive age，surgery is the best treatment for the repro-ductive women with fertility requirement． Ｒemovingendometriosical lesions can improve pregnancy out-comes and relieve pain． But it is important to thechoice of surgical approach for different types of en-dometriosis． In this paper，we review the surgicalapproach and treatment to the patient with fertility re-quirements．
Keywords: endometriosis; expectant treatment; sur-gery; pregnancy; laparoscope
子宫内膜异位症( 内异症) 在育龄期妇女中发病率可
达 10% ～15%［1］，其中 5. 3% ～12%患者合并骶子宫韧带、
直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症［2］，导致出现慢性盆腔
痛、痛经、不孕、甚至便秘、里急后重、性交痛等症状，严重影
响患者的生活质量。治疗方法主要有药物、手术或联合治
疗，对生育期女性多采用手术处理。腹腔镜技术的出现使
诊断、治疗内异症、提高生育率成为一种得到广泛认可、微
创、有效的治疗手段。
1 轻型内异症的手术处理
rAFS 评分属 Ⅰ 期内异症为微型或轻微型，Ⅱ 型为轻
型。病灶通常较小，术前多无法明确诊断，此类患者的治疗
是妇产科学界讨论的热点。有学者认为手术探查是轻型内
异症诊断的金标准，在探查中进行治疗，不仅可明显缓解疼
痛，还可改善妊娠率［3]。我们认为，对术前可触摸的及术
中发现的内异症小病灶应彻底切除或消融，以改善患者生
存质量，提高性生活满意度，从而获得较高妊娠率。另有学
者认为，手术对提高生育能力具有较弱的优势，且保守性手
术均不能避免疼痛复发及再手术的风险，手术医生的经验
和技术水平并不能明显改善治疗结局。因此，对轻型子宫
内膜异位症的处理需个体化治疗，当无明显临床症状时，可
采用药物治疗后试孕，临床症状重、不孕时间长、年龄大者
应首选手术探查。
2 中重型内异症的手术处理原则
rAFS 评分Ⅲ ～ Ⅳ期为中重度内异症，通常因不孕、痛
经、伴明显性交痛、甚至出现里急后重、便秘等症状而就诊，
术中可见重度盆腔粘连导致的解剖结构改变。Bedaiway
等［4］采用前瞻性研究方法进行临床观察，发现切除或消融
病灶、恢复解剖结构及重建卵巢后，妊娠率较未治疗组显著
提高，但月妊娠率无明显改善，仍低于 2. 4%，且妊娠率随
术后随访时间延长而下降。因此，如何延迟术后复发时间
并降低复发率，提高妊娠率成为当前关注的热点。此后又
有诸多学者进一步验证手术治疗对中重度内异症患者的重要性，

　　其不仅能提高术后妊娠率，还能明显改善生存质量，
当然，手术方式的选择应根据病灶的部位、大小、深度及对
生育的要求等进行处理。
2. 1 卵巢子宫内膜异位囊肿的手术处理 内异症最典型
的表现是异位内膜种植、粘连并形成卵巢子宫内膜异位囊
肿，文献报道 17% ～40%内异症患者存在卵巢子宫内膜异位囊肿［5］
。撕脱法剥除囊肿是治疗该疾病的有效方法之
一［6］，既可明确病理诊断，又可减少因囊肿破裂造成的出
血和感染机会，改善盆腔局部微环境，提高术后妊娠率。近
年来，对术后出现卵巢储备功能降低的问题引起人们的重
视。研究证实该疾病本身就可破坏、侵袭并粘连卵巢实体，
进而导致卵巢储备功能下降［7］，在囊肿与正常卵巢组织之
间无明显界限，剥除囊肿时易出现剥离面出血、渗血，止血
通常较为困难。而能量器械的广泛应用为该手术提供了便
利条件，术中尽可能保护卵巢血供，点对点止血后在卵巢皮
质内喷洒生物蛋白胶，将其包裹，不仅能有效地保留卵巢血
供，而且还可避免其与周围组织粘连。年轻医生镜下缝合
技术多不熟练，因担心术后出血，故过分依靠器械止血，甚
至反复电凝，这种热损伤和对血管的损害是不可逆的，加之
术后形成瘢痕，严重影响卵巢血运，直接导致术后卵巢储备
功能降低，或出现卵巢早衰的表现［8］。已有大量报道对卵
巢进行电凝和缝合总结对比，发现电凝直接与卵巢血运损
伤相关［9-10］，故而具有成熟镜下缝合技术的术者可选择缝
合法，年轻术者可采用电凝止血 + 喷洒蛋白胶的方法。除
此之外，完整剥除囊肿也是影响术后复发的重要因素，囊肿
本身由基质纤维化形成，与正常卵巢基质分界不清，剥除时
有可能残留少量纤维化组织，导致术后易复发，因此术中凭
借腹腔镜的放大作用，尽可能在保留正常卵巢皮质的基础上完整剥除囊肿。
大量临床报道已证实卵巢子宫内膜异位囊肿剥除后，
部分患者可自然妊娠［11］，但仍有部分患者需行辅助生殖技
术( AＲT) ，由此 AＲT 时机的选择非常重要。Dechanet 等对
内异症合并不孕妇女术后妊娠情况及妊娠方式回顾性分析
后提出观点，认为轻型内异症患者术后 6 ～ 12 个月内可尝
试自然受孕，而重度内异症患者可考虑直接进行 AＲT，由
此不仅能改善妊娠率，而且可提高内异症治疗的远期预后。
但国内学者关于术后助孕时机的问题并无大规模临床报
道，因此尚无统一规范，需待总结和分析。
2. 2 深部浸润型子宫内膜异位症( DIE) 的处理 DIE 根
据是否累及阴道穹窿、直肠分为单纯型、穹窿型和直肠型。
该类内异症病灶分布广泛、形态多样，目前临床常用的 r-
AFS 分期在反映和评估此类患者生育潜能和预测生育结局
时存在一定局限性，与治疗后受孕率相关性差。药物治疗
通常无效，手术为首选，然而此类手术操作复杂，风险较高，
对生育影响大，故术前评估至关重要。
直肠阴道隔内异症由 Cullen 首次报道于 1914 年，临床
症状表现为明显的性交痛、排便困难等，累及直肠时可出现
腹泻、便秘、里急后重、排便疼痛、直肠出血为主，还可发生
急性肠梗阻和肠穿孔［12］，术中可见子宫直肠陷窝封闭及骶
子宫韧带结节。治疗以手术为主，打开封闭的子宫直肠陷
窝是手术最终目的，需术者与助手密切配合，助手可将手指
或纱布垫放在阴道穹窿处作指示，术者行腹腔镜下或经腹
病灶切除，确保最大程度切除病灶而不损伤直肠，也可将手
指放入直肠作双重指示。虽手术本身并不能直接改善患者
妊娠率，但患该疾病的女性通常因明显的性交痛而拒绝性
生活，导致妊娠率下降，故此类手术从改善患者症状着手，
进而提高其妊娠率。
DIE 患者盆腔通常粘连较重且致密，手术难度大，易造
成周围脏器损伤，有些病灶虽目视下体积微小，但并不代表
实际病灶的深度和广度，有学者认为此手术的难度并不亚
于宫颈癌手术［13］。怎样既可完全切除病灶，又可减少并发
症的发生是手术难点。治疗原则仍是切除病灶和恢复盆腹
腔解剖结构。为更好地控制疾病，避免复发，可扩大手术范
围，行部分脏器切除。临床常有患者病灶侵犯较深，但无明
显自觉症状，也有患者病灶较小却有明显的临床表现。因
此，进行全面的术前评估是手术成功的关键。手术方式取
决于内异症病灶的大小、侵犯深度及手术医生的经验和技
术。因此，DIE 手术无固定模式，须个体化。首先术中需正
确衡量应切除的范围及手术可能造成的并发症; 其次是恢
复盆腔解剖结构，脏器解剖位置因粘连而改变。因此，分离
粘连过程中，需谨慎小心，看清输尿管、血管走行，探明膀
胱、直肠位置后再进行钝锐性分离，尽可能恢复解剖结构，
有助于降低由此导致的不孕。
如内异症累及肠管需行肠管切除，可在腹腔镜下完成
手术，这是内异症手术的一个突破，但其可行性并不等同于
手术的成功率和治疗有效率。肠道手术可因难度不同，存
在中转开腹的可能，因此后者只是衡量腹腔镜手术可行性
的一个标志，并不能说明手术的安全性，评估腹腔镜下肠切
除是否安全，还应观察术中和术后并发症。文献报道，该手
术术中、术后并发症近年来明显下降［14］。就肠切除而言，
与肠道内异症病灶切除术进行对照，发现肠切除术后出现
便秘和膀胱功能障碍的发生率均明显高于内异症病灶切除
术［15］。由此可见，手术切除范围的扩大，可导致并发症发
生率上升。对于肠道内异症手术方式的选择是采用病灶切
除还是肠切除，肠切除入路是选择腹腔镜还是开腹，目前已
成大家关注的焦点。如有切除肠管的必要，可与普外科手
术医生合作进行，尽可能避免因技术不熟练而造成的并
发症。
内异症保留生育功能手术方式多样，目的在于用损伤
最小的手术保留生殖器官、神经、血运，以有效地提高术后
妊娠率，缓解疼痛，要求做到减少并发症，降低复发率，提高
妊娠率。腹腔镜手术是诊断内异症的金标准，切除病灶可
改善妊娠率; 卵巢子宫内膜异位囊肿剥除的手术方式优于
穿刺和消融，也可提高术后妊娠率。对囊肿大小与术后妊
娠结局相关性; 进行 IVF 治疗的患者是否首选手术; 腹腔镜
手术治疗肠道内异症在良好开端的基础上，如何进一步发
展; 保守性手术对生育有益，但带来的弊端是疼痛和复发;
子宫和( 或) 双附件切除虽不能保留生育功能，但在一定条
件下却是一种根治性的方法; 以上诸多与手术相关的争议
问题，仍须进一步在临床验证及探讨。
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