登革热(dengue fever)和登革出血热(dengue henorrhagic fever，DHF)是由登革病毒引起经蚊传播的急性传染病前者以发热皮疹肌肉骨关节剧烈酸痛淋巴结肿白细胞减少等为主要表现病死率低;后者以发热皮疹出血休克等为主要特征病死率高

　　【诊断】

　　应根据流行病临床表现及实验室检查等进行综合分析凡在流行区或到过流行区在流行季节有突然起病发热剧烈肌肉骨关节痛颜面潮红相对缓脉浅表淋巴结肿热后两天出现皮疹白细胞和血小板减少等症状者应虑为登革热早期面八闹出现明显瘀点或瘀笆臂试验阳性并迅速出现休克有明显出血者对登革出血热的诊断有重要参价值病毒分离和血清检测为确诊的主要依据以往未患过B组病毒疾血鞘匝榭固逍Ъ劢细哐凝抑制试验〉1∶640补体结合试验〉1∶32或恢复期抗体效价有4倍以上升高者均有助于诊断

　　【治疗措施】

　　登革热和登革出血热无特效疗法主要采用综合治疗措施急性期病人宜卧床休息恢复期时宜过早活动饮食以流质或半流质为宜食物应富于营养并容易消化高热病人可酌情静脉输液每日1000～1500ml但需注意防止输液反应有输液反应时立即给予氢化可的松200mg或地塞米松10mg静脉滴注，并密切观察病情变化

　　登革出血热有休克出血等严重症状，需积极处理休克者应及时补充血容量，可选用低分子右旋糖酐，平衡盐液，葡萄糖盐水等，首次液体300～500ml，应快速静脉输入，必要时可输血浆或加用血管活性药物(参见20节“流行性出血热”)出血病人应输新鲜血液上消化道出血者，可服氢氧化铝凝胶云南白药甲氰咪胍等，严重者可用冰盐水或去甲肾上腺素稀释后灌胃对子宫出血者，可用宫缩剂有脑水肿者用20%革露醇250ml和地塞米松10mg静脉滴注，抽搐者可用安定缓慢静脉注射对肾上腺皮质激素的应用价值，意见尚一致

　　【病原】

　　登革病毒，导致登革出血热发。有人发现Ⅱ型登革病毒株有多个与抗体依赖性感染增强现象有关的抗源决定簇，而其他型病毒株则无这种增强性抗原决定簇，故Ⅱ型登革病毒比其他型病毒易引起登革出血热。

　　Halstead认为增强性抗体和中和抗体在体内并存时，只有当中和抗体下降到保护水平以下时才能发ADE现象。婴儿通过胎盘从母体获得登革病毒抗体后，初次感染登革病毒可以发登革出血热。有人6～8月龄婴儿血清中登革病毒中和抗体已降到保护水平以下，而增强性抗体还在有效浓度内，遇上登革病毒流行，则易患登革出血热，这与临床上登革出血热婴儿多数是6～8月龄是相符合的。

　　含有登革病毒的单核细胞，在登革病毒抗体的存在下量繁殖并转运到全身，成为免疫反应的靶细胞，由活性T细胞激活单核细胞，释放各种化介质，激活的T细胞本身亦可释放一系列淋巴因子。这些物活性物质激活补体系统与凝血系统，使血管通透性增加，DIC形成，导致出血和休克。患者血中组胺增高，组胺可扩张血管，增加血管通透性，Ⅰ型变态反应参与存在。登革病毒抗原与有Fc受体和病毒受体的血小板相结合，登革病毒抗体与血小板上的病毒抗原结合，产血小板聚集破坏，导致血小板减少，患者骨髓呈抑制，血小板成减少。血小板减少可导致出血，还可影响血管内皮细胞的功能。免疫复合物沉积于血管壁，激活补体系统，引起血管壁的免疫病理损伤，Ⅲ型变态反应也参与发病。

　　(二)病毒的变异

　　Hammon认为登革热和登革出血热的同临床表现与病毒的变异有关。通过塔希堤斐济等太平洋岛屿的流行病观察，发现少初次感染的登革热病人也出现登革出血热临床经过，病人的血清反应也属初次感染类型，且儿童占多数。有人认为登革病毒感染的临床病情轻重与病毒的毒力有关。登革病毒通过变异产毒力更强的病毒株可能是登革出血热发的重要原因。

　　【病理改变】

　　1.登革热本病肝肾心和脑均有退行性变。心内膜心包胸膜腹膜胃肠粘膜肌肉，皮肤及中枢神经系统有同程度的出血。皮疹中小血管内皮肿胀血管周围水肿及单核细胞浸润。瘀斑中广泛血管外溢血。

　　2.登革出血热本病的主要病变为全身血管损害引起的血管扩张充血，导致出血和血浆外渗。消化道心内膜下皮下肝包膜下肺及软组织出血。内脏小血管及毛细血管周围出血水肿及淋巴细胞浸润，肝脾及淋巴结中的淋巴细胞及浆细胞增，吞噬现象活跃，肺充血及出血，间质细胞增多，肝实质脂肪变并有灶性坏死，汇管区有淋巴细胞组织细胞及浆细胞浸润。肾上腺毛细血管扩张充血及灶性出血球状带脂肪消失，有灶性坏死。骨髓示巨核细胞成熟障碍。

　　【流行病】

　　(一)传染源病人和隐性感染者为主要传染源。从发病前1天至发病后5天内传染性最强。东南亚森林中的猴感染后多发病，但可成为传染源。

　　(二)传染媒介埃及伊蚊是本病的主要传播媒介，其次是白纹伊蚊。前者主要分布在我国南方沿海海南岛等地区，喜栖室内。后者在我国分布较广，尤以长江以南为普遍，常在室外活动。蚊吸血受染后，经8～12天才有传染性，再次叮腥丝纱染本病。伊蚊受染后终有传染性。病毒在白纹伊蚊的唾液腺及神经细胞中可量复制。

　　(三)易感性人类普遍易感，在原无本病的区域内一旦发流行，疫情可于短时间内迅速蔓延，并使部分居民受染。发病以儿童为多。在热带地区多呈地方性流行，一次得病后对同一亚型的免疫力可持续1～4年，但仍可感染另一亚型。感染两种亚型后可获持久的免疫力。

　　(四)流行特征本病流行于热带和亚热带，特别是东南亚地区，其次是北非，非洲赤道地区南非北部澳洲地中海地区太平洋岛屿，加勒比海岛屿等地。解放前我国台湾及东南沿海地区曾有过流行。解放后1978年在广东佛山市发流行，1980年蔓延至广东，广西等地区，其中海南岛流行最为严重，以后常有不同程度的流行。

　　本病系由蚊传播，故流行有一定的季节性，一般在每年的5～11月，高峰在7～9月。

　　【临床表现】

　　潜伏期2～15日，平均为6日左右，其长短与侵入的病毒量有一定关系。

　　(一)登革热典型病程可分为侵袭期缓解期和出疹期。

　　1.侵袭期(发热期)多数患者起病急骤，少数病人可有短暂的前驱症状头痛背痛疲倦食欲不振等。热度迅速上升至39℃以上，伴畏寒严重头痛，以及背痛，肌肉关节疼痛(均极剧烈，因此本病曾有“断骨热”之称)，眼眶痛，眼球后痛(转动眼球时尤甚)等。颜面和眼结膜显著充血颈及上胸皮肤潮红。全身淋巴结可有轻度肿，脾将触及质软肝也有肿。甚至症状尚有感觉过敏恶心呕吐腹痛胃纳不佳等，腹泻和便秘均有所见。可有相对缓脉。

　　少数病例在起病24～48小时内出现一过性全身钟尖样细小斑疹，主要见于四肢的肘膝及面部，压之退色。本期持续约2～4日。

　　2.缓解期多数出现于第4病日，本期约1～2日。一般症状减轻，体温也降至正常。但各次流行情况可有很差别，多数病例并无缓解期发热持续无下降趋势。

　　3.出疹期皮疹于发病后2～5日出现，初见于掌心脚底，或先发生于躯干及腹部，渐次延至颈和四肢，部分病人面部出疹。皮疹相当明显，多数呈麻疹样，少数呈猩红热样，或介于两者之间;稍有搔痒，压之退色。体温已下降者此时又下上升，呈马鞍型热，全身症状也随之加重。第二次发热可较第一次为高，常骤然下降。皮疹于1～5日(平均3日)内消失，一般与体温同时消退，但也有体温下降后皮疹反见明显者。

　　也有在发热最后一日或在热退后，于脚腿背后踝部手腕背面腋窝等处出现细小瘀斑，加压时不退色;1～3日内消退，并短暂遗留棕色斑。

　　相对缓脉在本期相当明显。重症患者可有出血倾向鼻衄瘀点胃肠道出血等。

　　整个病程约5～7日。病后患者常感虚弱无力和抑郁，完全恢复常需数周。

　　(二)登革出血热本病病程可分为发热期休克期和恢复期。

　　1.发热期本期的主要症状有发热上呼吸道症状头痛呕吐腹泻等。起病急骤，体温迅速上升，可达40℃以上，也有起病较慢而有2～4日的前驱症状低热，头痛，恶心厌食等。颜面潮红，咽部充血伴干咳。瘀点出现于第2～3病日，常见于面部前额或四肢远端，斑丘疹少见。束臂试验在瘀点出现前即呈阳性。可伴有严重腹痛及腹部有压痛。

　　2.休克期严重患者常突然出现休克，常发生于第4病日(2～5病日)，持续12～24小时。出现烦躁不安，四肢厥冷体温下降呼吸快而不规则脉搏细弱，部分病人出现胃肠道出血，皮肤片瘀斑等，偶有昏迷。少数病人可并发支气管肺炎脑水肿颅内出血等。

　　2.恢复期经及时抢救，患者可于休克出血控制后1～2天好转，恢复迅速而完全，无软弱或抑郁现象。偶有心动过缓过早搏动等。

　　【辅助检查】

　　(一)一般常规检查

　　1.周围血象登革热患者的白细胞总数起病时即有减少，至出疹期尤为明显;中性粒细胞百分比也见降低，并有明显核左移现象，有异常淋巴细胞，退热后1周血象恢复正常。

　　登革出血热患者的白细胞总数正常或增多，后者见于严重病例及有继发感染者，一般在1万/mm3以上。血小板减少，最低可达1万/mm3以下。

　　2.尿常规可有少量蛋白红细胞白细胞，有时有管型。

　　(二)病毒分离取早期病人血液，接种于白纹伊蚊细胞株(C6/36)分离病毒后须经型特异性中和试验或血凝抑制试验加以鉴定。

　　(三)血清免疫检查取双份血清作补体结合试验中和试验或血凝抑制试验，以血凝抑制试验的灵敏性较高，而以补结合试验最具特异性。恢复期单份标本补体结合抗体效价达到1∶32以上有诊断意义;双份血清效价递升4倍以上可确诊。

　　(四)其他在登革出血热病例中尚可血液浓缩，出凝血时间延长，血清谷草转氨酶升高，凝血酶原时间延长，电解质紊乱，血白蛋白降低，代谢性酸中毒等。各种凝血因子轻度降低，纤维蛋白原减少，纤维蛋白原降解物轻至中度增加。并数以上的休克病例有DIC表现。

　　【鉴别诊断】

　　登革热需与流行性感冒，黄热病，钩端螺旋体病，斑疹伤寒疟疾伤寒麻疹猩红热，药效等鉴别。登革出血热需与流行性出血热脑膜炎双球菌败血症立克次体病等相区别。基孔肯雅(Chikungunya)病毒属于虫媒A组病毒，可引起登革热样临床表现，但病情一般较轻，鉴别主要有赖于病毒分离和血清试验。

　　【预防】

　　灭蚊防蚊是预防登革热和登革出血热的主要措施，可参见79节“疟疾”12节“流行性乙型脑炎”等。灭蚊主要在于消灭蚊虫孳生地，伊蚊常在小积水中产卵孳生。对盆缸罐岩洞等进行翻盆倒缺罐，填平洼地疏通沟渠等。喷洒各种有机磷杀虫剂，把蚊虫的密度降到最低水平。

　　对可疑病人应进行医观察。病人应隔离在有纱窗纱门的病室内，隔离时间应不少于5天。

　　疫苗应用方面，意见尚未统一。

　　【预后】

　　登革热为一自限性疾病，预后良好，病死率在0.1%以下。老年人有动脉硬化者及严重出血者的预后较差。登革出血热有较高的病死率，尤其是出现休克者，病死率可高达10%～40%;休克或出血处理得当，则病死率可降至5%～10%。登革出血热与登革热不同，恢复迅速而完全，很少有后遗抑制和软弱者。血小板低于5万/mm3者，应警惕有发生出血可能，脉压降低为休克的预兆。