最难以忍受的疼痛-三叉神经痛

　　1．什么是三叉神经痛

　　三叉神经是第五对脑神经，属于运动感觉混合神经，负责面部的触觉、温觉、 痛觉，同时也是负责控制面部咀嚼肌运动；其在面部有三个分支，即三叉神经眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支），分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌运动。湖南省第二人民医院疼痛科顾晖

　　三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现的阵发性电击样剧烈疼痛，每次发作数秒或数十秒，间歇性发作，间歇期可无症状。三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常的生活和工作。因此被人称此痛为“天下第一痛”。三叉神经痛的发病率为0.147%，患者多为40岁以上中年女性；多为单侧发病，两侧同时发病的罕见。

　　2．三叉神经痛的分类

　　三叉神经痛分为原发性三叉神经痛、继发性三叉神经痛、非典型三叉神经痛三种。原发性三叉神经痛是指有三叉神经痛的症状，但以目前医疗水平的各项检查均未发现明确的致病原因；继发性三叉神经痛是由于局部感染、外伤或三叉神经被狭窄的骨孔、肿瘤、血管压迫等原因所致，出现三叉神经痛的症状，疼痛常呈持续性；非典型三叉神经痛是指无明显致病因素所致持续的面部烧灼感，或类似于偏头痛或丛集性头痛的症状。

　　3．三叉神经痛的病因

　　现代医学对原发性三叉神经痛病因尚不明确，但目前提出几种学说可能与三叉神经痛有关。

　　　　①短路学说：认为神经髓鞘的破坏可能引起相邻传入传出神经纤维之间发生“短路”，使轻微的触觉刺激即可通过“短路”的神经传入中枢，而中枢传出冲动也可通过“短路”的神经成为传入冲动，达到痛觉神经元的阈值而引起疼痛。

　　　　②脱髓鞘学说：三叉神经感觉根或半月节或三叉神经周围支受到压迫或损害发生脱髓鞘性变；部分神经髓鞘脱离使原来神经束的抑制作用减弱或消失，增加了三叉神经背核反向的自我激发及重复放电，使受损的神经变得敏感，产生疼痛。

　　　　③病毒感染学说：如带状疱疹易累及三叉神经第一支引起疼痛。

　　　　④其它：遗传学说、颈神经学说、变态反应学说等等。

　　祖国医学认为，三叉神经痛与中医的偏头风、面痛等颇为类似。无论何种病因所致，其病位均在头面，“头为诸阳之会”、“清阳之府”，面为阳明所主，五脏六腑气血精华皆上注于头面。由于头面部位唯风可到，故多数学者认为风寒入客；或外感风热；或肝郁化火，内风上扰；或阳明热盛上攻，清窍被扰，或痰凝、或血瘀，或阴虚阳亢等都是三叉神经痛的主要病机。

　　继发性三叉神经痛，常继发于局部感染、外伤、三叉神经所通过的骨孔狭窄、肿瘤、血管畸形、血液循环障碍等。继发性三叉神经痛的病人在相关检查中常有异常发现。

　　非典型三叉神经痛的病因亦不明确，病毒感染、牙病或鼻窦疾病是可能的原因。

　　4．三叉神经痛的症状

　　①疼痛部位：一般不超出三叉神经分布范围，局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约3%双侧发病。极少数可能累及同侧面神经、舌咽神经和迷走神经，引起相关症状。

　　②疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、针刺样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。疼痛剧烈时可引起面部肌肉痉挛、流泪、流涎、面潮红、结膜充血等症状。呈间歇性发作，间歇期不等，随病情加重，间歇期可逐渐缩短、疼痛逐渐加重，甚至出现持续性疼痛。一般夜间安静时发作次数明显较白天少。

　　③诱发因素：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。

　　④体征：发作时常突然停止说话、进食等活动，可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐。由于疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。

　　⑤神经系统检查：多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征，但长期患病者由于面部皮肤粗糙、增厚，面部触觉可有减退。

　　⑥物理检查：脑脊液、X线颅底摄片、颅脑CT或MRI检查、鼻咽部活组织检查等检查，原发性三叉神经痛无阳性结果，继发性三叉神经痛可发现原发病灶。

　　5．如何判断是否为三叉神经痛

　　①根据疼痛的部位、性质、程度、时间及诱因等情况，与上述描述相同的。

　　②神经系统检查无阳性体征。

　　③原发性三叉神经痛排除如下疾病：牙痛，鼻窦炎，舌咽神经痛，蝶腭神经痛；继发性三叉神经痛可发现有桥小脑角肿瘤、颅底恶性肿瘤等原发疾病。

　　6．三叉神经痛治疗方法

　　①药物治疗

　　⑴卡马西平：开始每次100mg，每日2~3次，以后每天增加100mg，直到疼痛停止（最大量不应超过每天1200mg）；疼痛缓解以后再逐渐减少，确定最低有效量，作为维持剂量服用。饭后立即服药，可减少胃肠道反应。漏服时应尽快补服，不得一次服双倍量；突然撤药可引起复发。常见的副作用包括嗜睡、头晕、口干、糖尿病人可能引起尿糖增加，长期服用可以引起肝肾功能损害、白细胞减少等。

　　⑵普瑞巴林：开始每次75mg，每日2次，2天后可增加到每次150mg，每天2次，最多每天不超过600mg；疼痛缓解以后再逐渐减少，确定最低有效量，作为维持剂量服用；突然撤药可引起复发。常见的副作用包括嗜睡、头晕、瘙痒、过敏、腹痛、神经性水肿等。

　　⑶加巴喷丁：开始第一次睡前服300毫克，第2天起，每次0.3g，每天2~ 3次，以后每次增加0.1g，直到疼痛停止（最大量不应超过每天3.6g）；疼痛缓解以后再逐渐减少，确定最低有效量，作为维持剂量服用；突然撤药可引起复发。常见的副作用包括嗜睡，眩晕，行走不稳，疲劳感等。

　　⑷其他 上述抗癫痫药与曲马多、三环类抗抑郁药可合用，以提高疗效。

　　②中医中药治疗

　　中医分型与中药治法

　　⑴风寒袭络

　　常由遇风寒等因素诱发，发作时面侧阵发性短暂性抽搐样剧痛，似刀割样，面肌有紧束感，局部喜热敷，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。

　　[治法] 疏风散寒通络止痛。

　　[方药] 川芎茶调散加减：川芎12克，荆芥12克，防风12克，羌活12克，白芷12克，薄荷7克(后下)，甘草7克，细辛3.5克，全蝎12克，蜈蚣3条。

　　⑵痰火上攻

　　呈阵发性闷胀灼痛，常于吃饭时发作，局部喜冷敷，口渴不欲饮，头昏而沉，胸闷脘满，时吐痰涎，舌苔厚腻，微黄，脉弦滑。

　　[治法] 化痰清热，祛风止痛．

　　[方药] 温胆汤加减：半夏12克，橘红13克，茯苓16克，生甘草7克，枳实13克，竹茹13克，厚朴13克，川芎12克，全虫12克。痛甚者加石决明25克(先下)，菊花5克，地龙12克，痰多加南星13克，紫菀12克。

　　⑶阴虚阳亢

　　阵发性抽搐样剧痛，颧红，烦热，失眠健忘，腰酸乏力，舌红少苔，脉细弦稍数。

　　[治法] 滋阴潜阳，熄风止痛。

　　[方药] 大补阴丸加减：熟地16克，知母12克，黄柏12克，龟板25克(先下)，全蝎12克，蜈蚣2条

　　⑷肝胆风火，阳明胃热

　　突然发生一侧头面部短暂而剧烈的疼痛，发作严重者伴面部肌肉抽搐，口角牵向患侧，目赤面红，流泪流涎，疼痛或左或右，痛解如常人，口疮，消谷善饥，便干溲黄，舌红苔黄或黄腻，脉弦。

　　[治法] 祛风平肝，清阳明热

　　[方药] 经验方：钩藤25克，菊花13克，黄苓13克，川芎16克，白芷12克，荆芥穗12克，薄荷4克(后下)，柴胡13克，蔓荆子13克，生石膏35克，葛根35克，全蝎7克，蜈蚣3条，细辛3.5克。便秘加大黄6-12克。

　　⑸气滞血瘀

　　骤然发生的闪电式、短暂而剧烈的一侧头面部疼痛，严重者可有面部肌肉抽搐，舌质紫暗，苔薄白，脉弦紧或涩。

　　[治法] 理气活血，祛风通络。

　　[方药] 通窍活血汤加减：赤芍13克，川芎16克，桃仁12克，红花12克，老葱白三节，麝香0.1克(冲服)，细辛3克

　　针灸治疗

　　⑴针灸治疗在临床上应用方便，安全快捷，副作用小。主穴：风池、翳风、下关、手三里、合谷。配穴：第1支疼痛者加太阳，阳白，捞竹，头维。第2、3支疼痛者加太阳、四白、下关、听 会、地仓、承浆、迎香。行重刺激法，并留针。 　　

　　⑵针刺三叉神经周围支 针刺眶上孔，眶下孔、后上齿槽孔及颏孔，直接针刺三叉神经周围支，待出现同侧分支的分布区疼痛及麻胀反应，而获迅速的镇痛效果。所持针刺手法，系提插捻转强刺激，不论阴阳补泻，对初针患者采用卧位，手法宜轻，以免引起晕针，或产生惧怕情绪。

　　③神经阻滞治疗

　　一般用于服药无效、不能耐受药物的副作用或不适宜手术治疗者。方法以消炎镇痛液注射于疼痛的外周神经支或其分支。操作简易，安全度较高，但疗效不持久。还可以用纯酒精或20%酚甘油代替消炎镇痛液进行三叉神经外周支阻滞，提高镇痛时间；也可以采用半月节的酒精或20%酚甘油注射，以达到较持久的效果，但可能引起出血、角膜炎、失明等严重并发症。酒精阻滞前宜先用利多卡因阻滞以观察效果。

　　④手术治疗

　　适用于服药无效、不能耐受药物的副作用、神经阻滞治疗无效或复发的病人，各种手术方式均有一定危险性及复发率。手术治疗可分为两大类：经皮（通过皮肤）和开放。 一般情况下，经皮的方法是首选。

　　⑴经皮三叉神经半月神经节射频热凝术：可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，基本不损害触觉纤维。方法简便，疗效高，适应证广，并发症少。在X线屏幕下进行半月神经节穿刺术，将有针芯的穿刺针经面部皮肤穿刺，穿刺针停在卵圆孔，并拔出针芯，接上射频刀头后测试，确定治疗范围，然后利用射频仪在组织内产生电热，根据不同神经纤维耐受的温度不同，有选择地破坏传导痛觉的纤维，从而达到止痛效果。由于操作方便，可重复实施，是目前运用最多的方法之一。但复发率稍高，但复发后可采用其它方法治疗或再次行半月神经节射频热凝术。其后遗症为毁损神经区域面部皮肤麻木，咀嚼肌无力，出血等。

　　⑵半月神经节球囊压迫法：是国际上八十年年代开始用于治疗三叉神经痛的技术。患者采用全身麻醉、气管插管和控制呼吸。在X线屏幕下进行半月神经节穿刺术，将有针芯的穿刺针经面部皮肤穿刺，穿刺针停在卵圆孔，并拔出针芯，经穿刺针将Fogarty球囊放入半月神经节。用注射器接球囊外的导管接头，注入1～2ml液体，使球囊胀大，形成大约为1×1.5cm的梨形囊（X线屏幕下所见），并维持数分钟。在压迫结束后抽出液体，胀大的球囊复原。把球囊与穿刺针一起拔出，压迫穿刺点止血。但复发率较高，其后遗症为毁损神经区域面部皮肤麻木，咀嚼肌无力等。

　　⑶微血管减压术：是1967年由Jannatta教授首次提出，以后Haines等对三叉神经与微血管的关系进行了更深入的解剖学研究，发现存在桥脑旁微小血管压迫三叉神经根病例中92.5%出现三叉神经痛的症状。微血管减压术的方法是：全麻下，于患侧耳后、发际内纵行4cm的直切口，颅骨开孔，于显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。微血管减压术是唯一针对三叉神经痛的“病因”进行治疗的方法，并且能够保留三叉神经的解剖完整，因此三叉神经的正常神经功能可以保留。由于微血管减压术具有止痛效果明显、神经非破坏性、较低的复发率等优点，除不能耐受手术的患者外，其他所有MRI下发现有三叉神经被血管压迫的患者均适合微血管减压手术，最常见的手术并发症包括听力下降，面部无力，面部麻木，复视和偏瘫。相比其它疗法，它能够保留患者面部正常感觉，提高患者生活质量。

　　⑷伽玛刀治疗三叉神经痛的原理是将伽玛射线聚焦于预选的与疼痛有关的脑部神经核团或痛觉传导通路上，一次大剂量照射毁损痛觉的传导通路、阻断痛觉的传导而达到镇痛的效果。应用伽玛刀治疗是先通过影像学定位，计算出三叉神经根的三维坐标，再将聚焦的伽玛射线会聚在靶点，治疗医师通过对剂量大小的控制，可阻断痛觉的传导。治疗过程简单，患者痛苦小，易于接受。但一次治疗费用较高。伽玛刀治疗三叉神经痛对病人身体要求不高，特别适合高龄患者以及有全身系统疾病不适合手术的病人。但复发率稍高，可出现残余痛，其后遗症为毁损神经区域面部皮肤麻木，咀嚼肌无力等。

　　⑸神经根切断术：各项治疗无效而病情严重者，可考虑三叉神经感觉根部分切断术或三叉神经脊束切断术。需要在全麻下开颅，风险高，目前此类手术开展较少。

　　7．预防和日常保养

　　①饮食要有规律，宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及热性食物等；饮食要营养丰富，平时应多吃些含维生素丰富的食品；多食新鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡为宜。 　　

　　②吃饭漱口，说话，刷牙，洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉神经痛。 　　

　　③注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗面；平时应保持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心情平和，保持充足睡眠。 　　

　　④保持精神愉快，避免精神刺激；尽量避免触及“触发点”；起居规律，室内环境应安静，整洁，空气新鲜。同时卧室不受风寒侵袭。适当参加体育运动，锻炼身体，增强体质。

　　8．三叉神经痛的社会后果

　　长期的难以忍受的疼痛，可以导致高血压、心脏病、中风、睡眠剥夺和营养不良等疾病，对患者的社会交往和日常生活造成不良影响。如同任何慢性疼痛综合征，长期的疼痛和对疾病的治疗失去信心，可导致精神抑郁，甚至出现自杀倾向，因此需要朋友和家人的关心和鼓励，积极求医。