什么是三叉神经？

　　n三叉神经：第五对颅神经，管理面部感觉和运动的混合性神经。

　　n出颅后分三支：眼支、上颌支、下颌支，分布在额部（前额）、上颌部（面颊）和下颌部（下巴）。

　　n管理痛觉、温度觉和触觉。

　　n咀嚼肌的运动。

　　三叉神经支配范围

　　 海军总医院神经外科孙君昭

　　什么是三叉神经痛？

　　n俗称“脸痛”，“天下第一痛”。

　　n在面部三叉神经分布区内反复发作的放电样剧烈疼痛，包括前额、眼周、鼻部、口唇、脸颊、上颌、下颌等部位神经痛。

　　n此病多发生于中老年人，女性尤多。

　　三叉神经痛的分类

　　n原发性三叉神经痛：找不到确切病因，较为常见。

　　n继发性三叉神经痛：由于肿瘤、炎症、血管畸形等器质性病变引起的三叉神经痛。

　　三叉神经痛的情况

　　n好发于成年及老年人，70%～80%的病例发生于40岁以上。

　　n女性略多于男性。

　　n右侧＞左侧，双侧＜5%。

　　n疼痛多由一侧上颌支或下颌支引起，逐渐扩展到两支，甚至三支均受累。

　　扳机点

　　n患者面部三叉神经分布区域内某个区域特别敏感，稍加触动就可引起疼痛发作。

　　n疼痛从此点开始，立即放射至其它部位。 此“扳机点”亦称“触发点”。

　　诱发因素

　　n咀嚼、刷牙、洗脸、说话、打哈欠、刮胡子，均可引起疼痛发作。

　　n简单张嘴或声、光刺激即可诱发。

　　n打喷嚏、笑、进食、饮水、面部被风吹、皮肤的触摸，都可诱发疼痛。

　　n常设法避免一切能引起疼痛发作的诱发因素，常常说话不敢张口，不能正常进食。

　　继发性三叉神经痛的诊断

　　n又称症状性三叉神经痛。

　　n由于颅内、外各种器质性疾病引起的一种面部疼痛。

　　n常由特定部位肿瘤或蛛网膜炎等引起。

　　n临床表现为颜面部的剧烈疼痛，疼痛常呈持续性，阵发性加重。

　　n多见于40岁以下中青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显。

　　鉴别诊断

　　n牙源性头面部痛：许多患者被拔除几颗甚至整排牙齿后疼痛仍然发作才确诊。

　　n偏头痛性神经痛

　　n舌咽神经痛 ：舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，易与三叉神经第三支疼痛相混淆。

　　n三叉神经支炎 ：由病毒引起，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛。

　　三叉神经痛的治疗

　　n药物

　　n封闭治疗，针灸，理疗，中药等

　　n经皮射频热凝治疗

　　n开颅手术（MVD）

　　n伽玛刀

　　三叉神经痛的药物疗法

　　n治疗可考虑以下用药方案：

　　n首选卡马西平。

　　n若卡马西平无法很好的控制疼痛或发生严重副作用，则换成奥卡西平。

　　三叉神经痛的封闭治疗

　　n将无水酒精或其他化学药物直接注入到三叉神经的周围支、神经干或半月神经节内，使注射部位的神经组织发生凝固坏死。

　　n有效地减少引起三叉神经痛的异位冲动的发放，即阻滞神经的传导功能，致使该神经分布区内感觉丧失，起到镇静、止痛作用。

　　封闭治疗的优缺点

　　n止痛范围局限，其效果与操作者的技术水平和患者的病情程度也关系密切。

　　n多数病人在半年至2年内复发。

　　n远期复发率较高，属非根治性手术。由于局部瘢痕形成，重复治疗效果差，加上正常神经生理功能的破坏，使神经分布区感觉麻木，特别是眼睑角膜知觉丧失，可致角膜溃疡，甚至失明，所以难以发展和推广。

　　经皮射频热凝治疗

　　n经皮射频热凝是目前最常用的经皮治疗方法。

　　n通过一定温度控制选择性地毁损三叉神经痛觉纤维而尽量不损伤触觉纤维。

　　经皮射频热凝治疗

　　射频热凝疗法的优缺点

　　n目前，射频热凝疗法的近期疼痛缓解率较高，但复发率也较高。

　　n并发症较多，包括面部感觉、角膜反射消失、咀嚼肌运动功能减退等。

　　n在治疗过程中患者需忍受剧烈疼痛。

　　三叉神经痛的手术疗法

　　n微血管减压术：在显微镜下将脑干处压迫神经根的血管分开并隔离，使血管的搏动不再刺激神经根部。

　　手术常见并发症

　　n随着显微外科技术的提高、现代影像技术的发展以及神经电生理监护在手术中的应用，该手术近期有效率较高，死亡率低。

　　n微血管减压术的并发症主要包括：面部感觉缺失、感觉迟钝、麻木性疼痛，角膜麻痹、面听神经麻痹、邻近颅神经损伤、共济失调、颅内感染或血肿、脑脊液漏、小脑损伤等。

　　n大多与手术操作技术有关。

　　伽玛刀疗法

　　n将立体定向技术和放射治疗技术相结合而形成的一种立体定向放射外科高新技术，在神经外科疾病的治疗中发挥着重要作用。

　　n经过五十多年的临床验证，伽玛刀已成为神经外科一种重要的治疗手段，并以其安全、无创、疗效好、精度高的特点，被越来越多的医生和患者所接受。

　　n目前许多学术研究和临床实践证明：伽玛刀已成为顽固性三叉神经痛的首选治疗方式。

　　伽玛刀治疗原理

　　n将伽玛射线聚焦于与疼痛有关的痛觉传导通路上，一次大剂量照射损毁痛觉的传导通路、阻断痛觉的异常传导而达到镇痛的效果，治疗后三叉神经的运动功能不受影响。治疗过程简单，患者痛苦小，疗效好，易于接受。

　　适应人群

　　n经药物治疗无效或不能耐受药物副作用的顽固性三叉神经痛患者。

　　n害怕开颅手术、担心出现手术并发症的患者。

　　n经封闭治疗、射频热凝治疗、封闭术等治疗后无效或复发的三叉神经痛患者。

　　n伽玛刀治疗三叉神经痛有效率高，总体有效率90%以上。

　　n伽玛刀治疗并发症少见，主要是面部麻木和面部感觉减退，无死亡和严重残疾的报道。

　　n与传统的微血管减压手术（MVD）存在死亡的危险相比，有明显的优势。

　　国际指南

　　n依据国际放射外科协会（International RadioSurgery Association, IRSA） 2009年发布的原发性三叉神经痛立体定向放射治疗指南，结合多中心临床循证医学证据，经META分析结果，伽玛刀因其精度高，聚焦准确，疗效好，已成为顽固性三叉神经痛患者的首选治疗方式。

　　各种方法比较

　　治疗方法

　　适用人群

　　治疗特点

　　并发症和风险

　　复发率

　　治疗费用

　　治疗时间

　　药物治疗

　　疾病早期治疗效果好。

　　卡马西平等药品初次用药时有效率较高，病程中晚期效果差。

　　长期服药会造成肝肾损害，嗜睡，血液系统疾病等，如造血功能障碍、白细胞减少、免疫力低下。

　　不能治愈，

　　停药复发

　　低廉

　　长期服药

　　伽玛刀治疗

　　适用人群广，药物治疗无效的顽固性三叉神经痛患者；接受其他治疗方式无效或复发的患者；合并糖尿病、高血压、心脏病等慢性病，高龄患者均可适用。

　　定位精准，一次完成，不开刀、不流血；面部感觉、运动功能不受影响，治疗有效率高。

　　极少数患者有轻微面部麻木、感觉异常等，无需治疗患者可逐渐自愈。

　　不易复发，

　　可重复治疗。

　　1.4万至2万

　　实际治疗时间20分钟，无需住院，不影响正常生活

　　微血管减压手术

　　核磁共振显示有明显血管压迫患者；

　　手术需开颅，操作复杂，技术难度高，风险大。

　　创伤大，部分患者存在面部麻木、面瘫、颅内出血、颅内感染、甚至死亡等风险

　　部分复发，不可以重复治疗。

　　3~6万元

　　需住院手术，休养时间长

　　射频热凝治疗

　　能忍受暂时剧烈疼痛的患者；

　　治疗在病人完全清醒的条件下进行，在治疗过程中患者需忍受剧烈疼痛。

　　部分患者有颅内出血、脑神经损害、轻度面瘫、颅内感染、带状疱疹、角膜炎症、感觉障碍等风险。

　　复发率高，需重复治疗。

　　中等

　　治疗时间30分钟至一个小时，

　　周围支封闭治疗

　　所处地区医疗条件有限的患者；需要立即缓解疼痛者；

　　属于非根治性手术，在X线透视下进行，操作复杂，长期效果欠佳。

　　治疗会破坏神经分布区感觉支，有可能导致眼睑角膜知觉丧失，致角膜溃疡，甚至失明。

　　极易复发

　　中等

　　治疗时间30分钟至一个小时，