10.三叉神经痛的药物治疗

三又神经痛的主要治疗首先是药物，如果失败，可采用外科手段。西安交通大学第一附属医院神经外科姜海涛

三叉神经痛主要的治疗药物是抗惊厥药卡马西平和苯妥英钠。氯苯氨丁酸、γ一氨基丁酸和阿莫曲坦近期多被引进并有一定疗效。其他药物有时也有效，但不作为主要用药。其他抗惊厥药有效的零星报道已出现，但还没有通过对照研究来确定。

10.1卡马西平

卡马西平是控制三又神经痛的首选药物，大约2/3的病例报道卡马西平可改善症状。该药开始剂量为100 mg/d，每2日增加100 mg直至600 mg/d。当然，如果在低剂量时疼痛可减轻，则不需要增加总量。以600 mg/d的剂量服用1周后，如果症状仍无缓解，每日荆量可增加至800 mg，持续1周。最高不超过1  800 mg/d，剂量再大也不能产生更高的疗效。

卡马西平对一些患者有消化道刺激作用，需和食物或液体同服。部分患者有中枢神经系统不良反应，少部分患者有血压改变及肝功能障碍。由于不良反应的存在，服药的第1年每月需进行全血计数，以后3个月一次。大部分患者白细胞计数低，除非白细胞数降到3 500/rnl以下，否则无需停止治疗。该药的治疗策略在于使药物剂量达到缓解疼痛而不产生毒性，但尚无可靠的检测方法预测每个个体的有效治疗量和产生毒性的剂量。约25%的患者对卡马西平的不良反应无法接受，而约50%的患者服药后成功减轻了症状而没有产生不能接受的不良反应。卡马西平和许多其他药物合用时必须谨慎。

10.2苯妥英钠

苯妥英钠是三叉神经痛患者的次选药。约25%的患者当苯妥英钠的血清浓度达到15-25μg/ml时可获得满意疗效。治疗的策略是维持充足的血清浓度3周；如果未见效，应停药，因为增加剂量只能导致中毒。通常达到最佳血清水平所需苯妥英钠为300-400 mg/d，分两次给。如果患者疼痛剧烈，可一次性大剂量给予1000 mg以快速达到药物血清浓度。中枢神经系统不良反应主要和毫性水平有关，即使在低剂量时部分患者仍不能忍受该药。

10.3其他药物

(1)氯苯氨丁酸：原用于治疗痉挛，但被Fromm和同伴发现对部分三叉神经痛患者有效。该药必须从5mg开始逐渐加量，每2天增加5mg直到疼痛缓解或产生毒性。最大剂量是80mg/d。药物应逐渐减量，不可突然中止，尤其对老年患者。⑵γ―氨基丁酸：为最近用于治疗三叉神经痛的抗惊厥药，初始剂量是每日lOOmg如果产生耐药，可迅速增加到300mg，4次/日；如果1周后再出现耐药，可逐渐加量至最大剂量4800mg/d该药比其他药物昂贵，且尚未取得好的临床试验结果。⑶阿莫曲坦：在少量试验中显示有效。⑷令氯苯甘醚和甲酚甘油醚：已不再使用。

11.三叉神经痛的神经阻滞治疗

11.1局部麻醉阻滞

局部注射麻醉剂至扳击点或疼痛部位可暂时阻止三叉神经痛。偶有病例报道疼痛缓解时间超过局麻药预期有效时间。进行神经阻滞可使患者获得同有计划的神经切断术或全脊神经根切断术一样的效果。

11.2神经破坏性阻滞

用酒精阻滞三叉神经的外周分支或半月节在三叉神经痛治疗上有着悠久的历史。酒精阻滞的应用很少持续超过一年，并且反复的阻滞成功率较低而发病率增高。除非有专家的协助，否则大量的感觉缺失和痛觉减退很难控制。酒精阻滞不如神经节阻滞的疗效满意，并且当现代技术被应用时已不再是常规治疗。不过当缺乏有经验的神经节阻滞医生时．酒精阻滞可能是最好的选择。另外，甘油也常用来作为阻滞治疗的药物。目前，采取三叉神经节阿霉素注射治疗的报道越来越多，其疗效可能较酒精或甘油阻滞治疗好。

12 .三叉神经痛的外科治疗

没有任何一种外科治疗方法可确保根治三叉神经痛。除非药物治疗失败，不主张采取外科治疗，因为它既不可能完全缓解疼痛，又存在不能接受的并发症。三叉神经痛的外科治疗趋势是从外周神经转向脑干。常用的外科治疗方法包括外周神经切除术、外周神经射频或冷冻损伤、神经节阻滞（射频、机械、甘油）、半月神经节加压减压术、颞下半月神经节后根切除术、枕骨下半月神经节后根切除术、三叉神经束切断术、三叉神经显微血管减压术以及立体定向放射外科术等。目前，治疗三叉神经痛的两种最主要的外科方法是神经节阻滞和通过枕骨下部分颅骨切除术进行三叉神经显微血管减压术。

12.l神经节阻滞

对于三叉神经的破坏性操作的历史中，神经节阻滞是最近才提出的，其目的是制造最少的神经缺损以控制患者的疼痛。神经节阻滞操作是把一根针通过面颊穿入卵圆孔，然后到达半月神经节的后根。针的位置是由X射线照相及荧光屏检查确定的。有三种方法被用来破坏病灶：一个热控的射频电流加热和破坏随机选择的半月种经节的后根部分；注射甘油入三叉神经节池中；Mackel 孔气囊充气。神经节阻滞后1年内可使患者疼痛减轻80%，5年内为60%，并发症少于0.5%神经节阻滞对衰弱、年老不能进行手术的患者尤其适用。

12.2显微血管减压

显微血管减压的流行源于Jannetta的研究。该术在常规麻醉下执行，经枕骨下切开部分颅骨，用显微镜观察三叉神经如何离开桥脑，通过移开侵害性动脉或凝固静脉来缓解血管引起的压迫。这种方法5年成功率为85%，并且不会产生感觉缺失。复发率5%，死亡率为0.5%。

12.3半月神经节后根切断术

在三叉神经半月节和桥脑之间切除三叉神经根在20世纪上半叶是常规的术式。当在枕骨下部分颅骨切除术中没有发现三叉神经受压，或者行显微血管减压术失败时，可采用该方法以缓解长期疼痛。进行部分神经根切断术是最明智的，因为它能减轻痛性感觉缺失的发生及减少全面部麻木的发病率。今天常用的方法是通过后颅凹，经颞下术式已很少使用。

12.4外周神经切除术

当神经节阻滞失败和患者不能忍受枕骨下部分颅骨切除显微血管减压术时应用外周神经切除术。术后产生深度麻痹且疼痛缓解期不超过年。三叉神经外周分支的反复撕裂很少成功。

12.5半月神经节加压成减压

加压或减压操作在显微血管减压术和神经节阻滞前很流行。它们之所以有效是由于对三叉神经、神经节或根丝损害微小，且通过中颅凹进行颅骨切开术。

12.6三叉神经束切断术

在髓内三叉神经下行束的切断将产生同侧面部及咽部痛觉和温度觉缺失，不影响触觉。当神经根切断术和所有其他方法失败时，此术可能减轻患者疼痛。此术通过一个小的枕骨下部分颅骨切除术和C1、C2椎板切除术来完成。这种方法也可用于中间神经、舌咽神经及迷走神经区域的抽痛。Kunc显现了三叉神经下行束中三分支通路上的痛温觉纤维。

12.7立体定向放射外科术

在三叉神经根部放置放射性损害物但不损害周围的脑组织或血管结构。这种放射治疗的效果可持续数周至几个月，但超过5年的结果如何尚无记载。该方法的短期效果和其他外科治疗效果一样好，在今后几年内可能会被更广泛地使用。