神经内窥镜下三叉神经根解剖与三叉神经血管减压术

　　山东大学齐鲁医院神经外科  刘玉光  吴承远  王宏伟

　　一、前言与历史

　　用最小的创伤，获得最大的治疗效果是每一位神经外科医师所追求的目标，也是当今世界上神经外科发展的方向与趋势。1986年Giffith总结了神经外科内窥镜应用经验并正式提出“内窥镜神经外科学”概念。1992年，德国菲利普斯大学的Hellwig和Bauer教授正式提出并命名为微侵袭神经外科学 。内窥镜神经外科又被描述为“锁孔入路”，言外之意不是“越小越好”，而是“越小越安全”。1994年，阿拉巴马大学Guthrie教授声称：电视内窥镜―21世纪的神经外科。潍坊市市立医院神经外科魏连波

　　1995年Gerazten等提出微侵袭神经外科手术必须满足5个独特的标准：必须比现行的技术创伤小，同时又安全；其疗效要类似或优于标准技术；康复时间更短；必须成本效益较高；该技术必须对多数外科医师切实可行（包括需要的手术技能水平及新设备能负担的起）。

　　1998年Hopf将内窥镜神经外科技术分为：内窥镜神经外科；内窥镜辅助显微神经外科；内窥镜控制的显微神经外科。

　　内窥镜手术是一种古老的手术，桥脑小脑角内窥镜技术早期主要是用于治疗桥脑小脑角功能性疾病，例如三叉神经后根切断术治疗三叉神经痛和前庭神经切断术治疗眩晕等。1909年第十六届国际医学代表大会上已有关于应用内窥镜进行三叉神经根切断的报告；1917年法国外科医师Doyen首先描述了经枕下入路内窥镜下桥脑小脑角选择性三叉神经后根切断术治疗三叉神经痛；1978年Fukushima最先对10具尸头的Meckel囊、枕大池及桥脑小脑角等结构进行了内窥镜研究；1979年Oppel和Mulch采用类似的手术入路行内窥镜下三叉神经后根切断术；1979年Oppel和Mulch采用类似的手术入路行内窥镜下三叉神经后根切断术；1981年Oppel和Mulch又报道1例内窥镜下切断三叉神经感觉根、舌咽神经和迷走神经治疗上颌骨肿瘤引起的面部顽固性疼痛；1993年Magnan报道经乙状窦后入路内窥镜微血管减压术治疗三叉神经痛；1994年Khodnevich根据神经血管接触方式不同设计了四种显微神经保护器进行显微手术及内窥镜下颅神经血管减压术；2001年10月美国洛杉矶Gedars-Sinai 医学中心为1例69岁的男性三叉神经痛的病人施行了内窥镜下血管减压术治疗三叉神经痛，术后第二天病人即出院，由此可见该项技术的微创性。

　　二、手术方法与步骤

　　①手术入路   采用经乙状窦后入路；

　　②麻醉  气管插管全身麻醉；

　　③体位  病人取患侧在上的侧卧位或仰卧位，头偏向健侧45º；

　　④切口   患侧耳后乳突内侧小“S”切口，长3~4cm ；

　　⑤消毒  常规2%的碘酒及75%酒精头皮消毒，铺无菌巾单；

　　⑥切皮  依次切开头皮各层，骨膜下游离，暴露枕骨，双关节牵开器牵开切口；

　　⑦钻孔  钻孔位置在横窦与乙状窦交界拐角处稍下方，用咬骨钳咬除骨质扩大枕骨，骨窗直径达2.5~4cm，骨窗外上缘要显露乙状窦与横窦的交界处 ；  

　　⑧剪开硬膜   “十”字剪开硬脑膜，剪开的硬脑膜的十字一角要冲向并尽量达到横窦与乙状窦交界拐角处，悬吊硬脑膜四角。

　　⑨探查桥脑小脑角  打开桥脑小脑角池，放出脑脊液，待脑压下降后，放置神经内窥镜，在神经内窥镜下观察桥脑小脑角区的病理变化及其与周围结构的关系。用不同角度的观察镜观察，当神经内窥镜沿岩骨和小脑之间缓慢送入桥脑小脑角时，一般先看到内听道口，随之可清楚显示听神经，使用30度内窥镜可在不改变神经血管位置的情况下显示位于听神经腹侧的面神经、小脑前下动脉、内听动脉。再向内上推进，可清楚发现三叉神经、小脑上动脉、Meckel囊、外展神经及其神经与血管的位置关系；

　　⑩三叉神经血管减压   原发性三叉神经痛病人多数情况下可发现三叉神经后根有小动脉襻压迫或三叉神经后根与蛛网膜粘连，可在神经内窥镜下将小动脉与三叉神经后根分离，并在两者之间垫一小片聚四氟乙烯片，行血管减压术；三叉神经后根与蛛网膜粘连者，可在神经内窥镜下分离。

　　⑾关颅  术后放置引流管1根，缝合硬脑膜，常规关颅。

　　三、神经内窥镜下三叉神经根解剖

　　对2具尸头两侧桥脑小脑角进行了神经内窥镜三叉神经解剖观察。经乙状窦后入路时，内窥镜下桥脑小脑角呈“V”型裂区，位于小脑延髓裂上下肢之间。桥脑小脑角的最高层面，包括外展神经、Mechel氏囊及三叉神经运动根和感觉根以及小脑上动脉。乙状窦后缘中点至三叉神经根的平均距离是39.36±2.09 mm。三叉神经周围恒定出现岩静脉及小脑上动脉，偶尔出现小脑下前动脉、小脑上动脉及小脑下前动脉的细小分枝。不同视角的内窥镜可以观察到因神经血管襻及小脑绒球遮挡而难以在手术显微镜下发现的神经根周围组织结构。

　　四、神经内窥镜下三叉神经血管减压术

　　①体位   一般取病变侧在上的侧卧位或仰卧头偏向健侧45º，有时采取坐位或俯卧位。

　　②麻醉   多数情况下，采用全麻手术，亦可局麻下手术。全麻下手术，病人反应平稳，不会出现因疼痛而引起的头部移动，而且气管内插管控制呼吸在颅脑手术中有其独特的优点；而局麻下手术能避免全麻引起的并发症，还可在手术时取得病人的配合，术中观察手术疗效，这对于三叉神经后根切断或微血管减压术治疗三叉神经痛尤其重要，为避免刺激三叉神经后根引起的剧痛可给予镇痛和镇静剂。

　　③手术入路   神经内窥镜下诊断与治疗原发性三叉神经痛，常采取乙状窦后、迷路后、枕下或颅中窝等手术入路；各种手术入路各有其优缺点，采取何种手术入路大多情况下是有手术者的习惯和熟悉程度而定。枕下入路能满足处理桥脑小脑角的多种疾病，但切口大，离病变距离远（平均8.5cm），需要牵拉小脑才能暴露病变。乙状窦后入路具有切口小，距离桥脑小脑角区较近，多不必牵拉小脑或脑干即可观察到病变。迷路后入路切口小，创伤轻，出血少，不必牵拉小脑及脑干，术后反应轻，距离病变近，但视野窄，不易观察异常血管的走行与发出。Monsell等认为乙状窦后入路比经典的枕下入路观察桥脑小脑角的侧方视角更大，更易发现和处理病变。Prades等回顾性分析了以往经迷路后内窥镜下手术的病人，发现迷路后入路比乙状窦后入路更直接，术中遇到的血管神经更少，内窥镜下观察桥脑小脑角区结构比乙状窦后入路更清楚。Magnan等采用经乙状窦后入路内窥镜下治疗5例三叉神经痛病人，认为视野广、内窥镜头不必触及小脑及脑干即可清楚观察桥脑小脑角区的血管神经及其周围结构关系，认为此入路简单、快捷、创伤小。O’Donoghue等认为迷路后入路更可取，因为该入路内窥镜手术离桥脑小脑角更近，且内窥镜是沿小脑前缘进入的，不必牵拉小脑及脑干组织；而乙状窦后入路时距离桥脑小脑角相对较远，有时需要牵拉小脑组织。

　　④诊断  神经内窥镜技术在原发性三叉神经痛的诊断作用主要体现在术中寻找与辨别异常责任血管。据文献报道在临床诊断为原发性三叉神经痛并行微血管减压治疗的病人中，术中发现62%~64%为动脉压迫，12%~24%为静脉压迫，13%~14%动脉和静脉双重压迫，8%为肿瘤或血管畸形压迫三叉神经后根。

　　⑤手术方法  在神经内窥镜下寻找三叉神经后根，根据内窥镜下的病理发现，在电视屏幕的监视下进行三叉神经周围病变的手术处理。使用不同角度（尤其是30º）的镜头观察三叉神经周围，更容易发现异常。若三叉神经痛后根有血管压迫或蛛网膜绞窄压迫，可行微血管减压术或蛛网膜粘连松解术；若未发现有异常血管压迫三叉神经后根，可行三叉神经后根部分切断术。

　　⑥手术要点  神经内窥镜下治疗三叉神经痛的主要优点是既容易又安全地辨别神经血管压迫的位置。手术成功与否，关键在于能否准确地寻找到三叉神经后根，发现并处理有关的异常血管襻。神经内窥镜下治疗三叉神经痛的主要优点是既容易又安全地辨别神经血管压迫的位置。要想通过较小的骨窗，置入神经内窥镜，并且不牵拉小脑就能顺利推进内窥镜到达三叉神经后根的位置，最关键的第一步是精确颅骨钻孔定位，即在乙状窦与横窦交界处钻孔。乙状窦是颅骨切开的外前限，横窦位于乳突根部与枕外隆突连线的水平上，此线为开颅的上限。骨窗一般在1.5~2.5cm直径大小即可，当骨窗直径大于1.5cm时，内窥镜放置容易，内窥镜观察的视野无显著差异，可以观察到桥脑小脑角的全部结构，甚至桥脑腹侧面以及周围结构关系。第二步是寻找异常的责任血管襻，当未发现异常血管压迫时，应该采用不同角度的镜头观察Meckel囊周围是否存在异常血管，这是一个准确而非损伤的过程，它可指导神经外科医师辨别病理神经和血管的接触部分。第三步是准确分离、隔离压迫三叉神经后根的异常血管襻。减压材料要固定，避免移位或脱落；静脉性压迫可电凝切断。无责任血管发现者，可行三叉神经后根部分切断，注意后根部分切断的部位与比例。要在靠近桥脑处切断三叉神经后根外侧的3/4，这样既可在三叉神经的整个分布区造成痛觉减退，又能保留部分触觉。术中避免拉断岩静脉。

　　⑦手术疗效  由于神经内窥镜技术治疗原发性三叉神经痛能够发现显微镜不能观察到的死角处的异常，可以发现更多的病变，因此，神经内窥镜血管减压术或三叉神经后根部分切断术治疗原发性三叉神经痛，其疗效等于或优于显微镜下微血管减压术或三叉神经后根部分切断术。神经内窥镜血管减压术治疗原发性三叉神经痛总有效率在82%~100%。部分病人无效的原因可能是术中未发现责任血管，因为有3%~12%的原发性三叉神经痛病人在行微血管减压术时术中未发现有血管压迫；而在首次未发现有责任血管的病例中，在第二次手术时10%~65.5%发现有血管压迫；9.4%的责任血管靠近Meckel囊，而这类病人由于岩骨的遮挡使显微镜下难以发现。多角度的内窥镜辅助显微手术可提高术中责任血管的发现率。

　　⑧并发症  微血管减压术术后并发症包括小脑梗塞、肿胀、听力丧失（2%~10%）、脑脊液漏（9%）等。听力丧失的原因多为术中牵拉小脑所致。神经内窥镜技术避免了术中牵拉小脑，可更好地观察内听道以及乳突小房以及随后的乳突小房封闭，使神经内窥镜血管减压术的术后并发症更少，几乎不发生颅神经损伤。在术后康复时间、住院天数以及手术费用等方面均优于常规显微手术。King等最近报道8例内窥镜辅助手术微血管减压治疗三叉神经痛，术后病人疼痛发作均消失，无任何并发症，术后3、4天即出院 。

　　五、神经内窥镜手术的优势与不足

　　（一）神经内窥镜手术的优势

　　手术显微镜尽管提供了良好的照明与放大，但是手术者只能看到术野前方的结构，而不能看到周围的结构，因此，要想清楚地充分显露颅后窝病变就必须牵拉小脑组织，即使如此，有些死角也是手术显微镜无法观察到的。由于神经内窥镜具有多角度，并且可以转着观察，所以，与显微手术相比神经内窥镜手术的优势大致可概括为以下几点：

　　1、手术创伤小  骨窗大小多在1.5~2.5cm 之间；神经内窥镜直径多在4mm左右，利用颅内自然的空间，避免牵拉小脑、血管、神经等重要组织即可达到病变处，减少了对脑组织、神经、血管的损伤；另外，由于切口小，病人术后疼痛减轻。

　　2、手术并发症少  多数病人可在局麻下手术，病人的配合与术中反应，提高了手术安全性；在切除病变前，即可利用神经内窥镜更清楚地观察病变周围的血管神经的位置及关系，可以避开血管或重要结构的前提下进行直视下操作，减少了手术误伤及手术出血等。

　　3、定位精确  与立体定向技术及神经导航技术配合，极大提高了手术定位的精确性。 

　　4、提高了治疗效果  与显微镜相配合，使手术更加精细，克服了显微镜下的死角问题；由于内窥镜光线强、观察角度大、暴露良好，发现显微镜下不能发现的病变，避免的病变的遗漏，尤其是可以观察到深部隐藏的病变以及深部结构，能更好地观察病变后部和背部的结构，减少肿瘤切除过程中对周围组织结构的损伤；并且，术中即可判断肿瘤切除的彻底性 。

　　5、减少了费用  对病人的身心干扰小，术后康复快，住院时间短，降低了医疗费用。

　　（二）神经内窥镜手术的不足

　　尽管神经内窥镜具有多方面的优势，但也存在一定的不足与目前难以克服的缺点。2、内窥镜本身的局限性决定了其只能某些部位和病种上具有不可替代的优势，但是它仍然不能替代开颅手术。管腔小，视野狭窄，难以观察术野全貌；二维图像，缺乏立体感，术前要适应内窥镜下操作下方向感；内窥镜操作需要一定的空间，若镜头与血液、组织等接触，则易导致视野模糊，无法进行手术；

　　六、展   望

　　Hellwig教授指出“内窥镜神经外科学已成为神经外科最感兴趣的课题，让我们以饱满的热情，百倍地努力，在这条新辟的跑道上迅跑吧！”