西安第四军医大学唐都医院神经内科

　　                                      李柱一         

　　定义：重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。导致重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的病因包括自身免疫、被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）、遗传性（先天性肌无力综合征）及药源性（D-青霉胺等）因素。平均发病率约为7.40/百万人/年（女性7.14，男性7.66），患病率约为1/5,000。重症肌无力在各个年龄阶段均可发病，发病率呈现双峰现象，在40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7），在40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女为3:2）。

　　 第四军医大学唐都医院神经内科李柱一

　　一、临床表现和分类

　　1．临床表现

　　某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状，通常眼外肌受累最常见，晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解。

　　眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是MG最为常见的首发症状（见于50%以上的MG患者），还可出现交替性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等，瞳孔大小正常。面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困难。咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等。

　　2．临床分类：改良Osserman分型

　　Ⅰ型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌，无其他肌群受累和电生理检查的证据。

　　Ⅱ型：全身型，有一组以上肌群受累。

　　ⅡA型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理。

　　ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音困难，自理生活困难。

　　Ⅲ型：重度激进型，起病急、进展快，发病数周或数月内累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。

　　Ⅳ型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。

　　Ⅴ型：肌萎缩型，起病半年内可出现骨骼肌萎缩。

　　二、辅助检查

　　1．药理实验：甲基硫酸新斯的明试验时，成人皮下注射1-1.5mg，可同时皮下注射阿托品0.5mg以消除其M胆碱样副作用；儿童可按0.02-0.03mg/kg，最大用药剂量不超过1mg。注射前可参照重症肌无力临床绝对评分标准（见表1）。记录一次单项肌力情况，注射后每10分钟记录一次，持续记录60分钟。以改善最显著时的单项绝对分数，依照公式计算相对评分。相对评分=（试验前该项记录评分-注射后每次记录评分）/试验前该项记录评分×100%，作为试验结果判定值。其中<25%为阴性，25%-60%为可疑阳性，>60%为阳性。

　　2．电生理检查：

　　①低频重复电刺激（RNS）：使用低频重复电刺激（2-5Hz），常规检查面、腋、尺神经，持续时间为3秒，结果判断用第4或5波与第1波相比，波幅衰竭50%以上。服用胆碱酯酶抑制剂的患者需停药8-12小时后做此项检查。

　　②单纤维肌电图（SFEMG）：使用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖”（Jitter）研究神经-肌肉传递功能，“颤抖”通常15-20微秒；超过55微秒为“颤抖”增宽，一块肌肉记录20个“颤抖”中有2个大于55毫秒则为异常。

　　3．血清学检查：

　　①乙酰胆碱受体（AChR）抗体：约在30-50%的单纯眼肌型重症肌无力患者血中可检测到AChR抗体，约在80-90%的全身型重症肌无力患者血中可检测到AChR抗体。抗体检测阴性者不能排除重症肌无力的诊断。

　　②抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体：约在50%的乙酰胆碱受体抗体阴性的全身型重症肌无力患者血中可检测到抗-MuSK抗体。其余患者可能存在某些神经肌肉接头未知抗原的抗体或因抗体水平/亲和力过低现有手段无法检测的抗体。

　　③抗横纹肌抗体：包括抗titin抗体、抗RyR抗体等。重症肌无力患者伴有胸腺瘤或病情较重且对治疗不敏感的患者此类抗体阳性率较高。

　　4．胸腺影像学检查：约15%左右的重症肌无力患者同时伴有胸腺瘤，约60%重症肌无力患者伴有胸腺增生；纵膈CT胸腺瘤检出率可达94%；约20-25%胸腺瘤患者出现重症肌无力症状。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　1．诊断

　　（1）临床特征：某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性和易疲劳性，通常以眼外肌最常受累，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，经休息后缓解。

　　（2）药理学特征：皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明后，以改善最显著时的单项绝对分数计算相对评分，各单项相对评分中有一项阳性者，即定为新斯的明试验阳性。

　　（3）电生理学特征：低频重复频率刺激可使波幅衰竭50%以上；单纤维肌电图测定的“颤抖”增宽。

　　（4）血清学特征：可检测到AChR抗体，或抗-MuSK抗体。

　　临床可能：典型的临床特征、同时具备药理学特征和/或电生理学特征，并排除其他可能疾病。

　　临床确诊：在临床可能的基础上，同时具备血清学特征。

　　2．鉴别诊断

　　（1）眼肌型重症肌无力的鉴别诊断：见表2。

　　（2）全身型重症肌无力的鉴别诊断：见表3。

　　表1：重症肌无力临床绝对评分标准

　　项目

　　绝对评分标准

　　0分

　　1分

　　2分

　　3分

　　4分

　　上睑无力评分

　　（左、右眼分别计分）

　　平视正前方时上睑遮挡角膜水平为11-1点

　　平视正前方时上睑遮挡角膜水平为10-2点

　　平视正前方时上睑遮挡角膜水平为9-3点

　　平视正前方时上睑遮挡角膜水平为8-4点

　　平视正前方时上睑遮挡角膜水平为7-5点

　　上睑疲劳试验评分

　　（左、右眼分别计分）

　　持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间>60秒（以上睑遮挡角膜9-3点为标准）

　　持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间为31-60秒

　　持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间为16-30秒

　　持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间为6-15秒

　　持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间≤5秒

　　眼球水平活动评分

　　（左、右眼分别计分）

　　同侧眼外展加内收露白毫米数之和≤2毫米

　　同侧眼外展加内收露白毫米数之和为3-4毫米

　　同侧眼外展加内收露白毫米数之和为5-8毫米

　　同侧眼外展加内收露白毫米数之和为9-12毫米

　　同侧眼外展加内收露白毫米数之和>12毫米

　　上肢疲劳试验评分

　　（左、右侧分别计分）

　　双臂侧平举大于120秒，出现上肢疲劳

　　双臂侧平举大于61-120秒，出现上肢疲劳

　　双臂侧平举大于31-60秒，出现上肢疲劳

　　双臂侧平举大于11-30秒，出现上肢疲劳

　　双臂侧平举0-10秒，出现上肢疲劳

　　下肢疲劳试验评分

　　（左、右侧分别计分）

　　仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后大于120秒出现下肢疲劳

　　仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后61-120秒出现下肢疲劳

　　仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后31-60秒出现下肢疲劳

　　仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后11-30秒出现下肢疲劳

　　仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后0-10秒出现下肢疲劳

　　面肌无力评分

　　正常

　　闭目力稍差，埋睫征不全

　　闭目力差，埋睫征消失

　　闭目不能，鼓腮漏气

　　撅嘴不能，面具样面容

　　咀嚼、吞咽功能评分（×2）

　　正常进食

　　进普食后疲劳，时间延长，不影响每次进食量

　　进普食后疲劳，时间延长，影响每次进食量

　　不能进普食，只能进半流食

　　鼻饲管进食

　　呼吸肌功能评分（×2）

　　正常

　　轻微活动时气短

　　平地行走时气短

　　静坐时气短

　　人工辅助呼吸