不同侧别丘脑前核群卒中所致认知损害的特征

　　【摘要】 目的  探讨左侧和右侧丘脑前核群卒中所致认知损害的特征。方法  对8例丘脑前核群卒中患者（左侧6例，右侧2例）进行广泛的认知测查，结果与80名正常对照的均值进行比较，确定患者损害的认知域。结果  6例左侧丘脑前核群卒中患者均有严重的言语性记忆障碍，3例患者的图形记忆亦受累，延迟回忆成绩下降更突出。5例患者有执行功能损害。2例右侧丘脑前核群卒中患者仅有轻度的言语性记忆障碍，图形记忆正常。结论  左侧丘脑前核群是记忆和认知的关键部位，损害可致严重的记忆和认知障碍。右侧丘脑前核群损害对记忆和认知的影响较小。丘脑水平语言和图形认知材料加工的侧别化并不恒定存在。首都医科大学宣武医院神经内科周爱红

　　【关键词】认知损害；丘脑前核

　　丘脑卒中可引起明显的记忆障碍及其他认知功能损害，严重时导致痴呆。丘脑有众多核群，其中丘脑前核与额叶皮质、海马等联系广泛，在记忆环路中起着重要作用[1,2]。目前，对丘脑前核卒中所致认知障碍的特征仍不明确，左右不同侧别卒中所致认知障碍的差别亦待探讨。本研究应用广泛的认知评估，探讨左侧和右侧丘脑前核卒中所致认知损害的特征，为临床诊断提供依据。

　　资料与方法

　　一、研究对象

　　患者来自2009年1月至2010年5月首都医科大学宣武医院脑卒中门诊，共8例发病急性期丘脑前核卒中患者（表1）。其中左侧卒中6例，右侧卒中2例。男6例，女2例，年龄45～72岁，受教育年限6～17年。例6左侧丘脑前核出血，其余均为梗死。6例左侧卒中患者均以突发记忆障碍、反应迟钝等高级皮层功能为主要症状，例2和例6患者伴有淡漠、自知力缺乏，例1伴有右侧肢体力弱，例4伴有头晕。例7和例8右侧卒中患者均以左侧肢体力弱为主要症状，但例8在进行认知评估时力弱已经恢复。国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分1例左侧和1例右侧卒中患者的得分为2分，其余均为0分。所有患者发病急性期均进行了头MRI或CT扫描证实。

　　表 1  患者的人口学和临床特征

　　特征

　　例1

　　例2

　　例3

　　例4

　　例5

　　例6

　　例7

　　例8

　　正常对照

　　性别（男/女）

　　男

　　男

　　男

　　男

　　女

　　男

　　男

　　女

　　56/24

　　年龄（岁）

　　45

　　65

　　46

　　69

　　60

　　61

　　72

　　45

　　65.85 (6.94)

　　教育年限（年）

　　11

　　13

　　17

　　6

　　8

　　11

　　8

　　8

　　10.00 (3.35)

　　卒中侧别

　　左侧

　　左侧

　　左侧

　　左侧

　　左侧

　　左侧

　　右侧

　　右侧

　　卒中类型

　　梗死

　　梗死

　　梗死

　　梗死

　　梗死

　　出血

　　梗死

　　梗死

　　NISSH

　　2

　　0

　　0

　　0

　　0

　　0

　　2

　　0

　　MRI/CT

　　MRI左侧丘脑前核T1低信号，T2高信号

　　MRI左侧丘脑前核T1低信号，T2高信号

　　MRI左侧丘脑前核T1低信号，T2高信号

　　MRI左侧丘脑前核T1低信号，T2高信号

　　MRI左侧丘脑前核T1低信号，T2高信号

　　CT左侧丘脑前核高密度

　　MRI右侧丘脑前核T1低信号，T2高信号

　　MRI右侧丘脑前核T1低信号，T2高信号

　　正常对照组80例，均为来自社区的健康志愿者，无神经或精神系统疾病，无智能障碍，无可能导致认知障碍的系统性疾病，临床痴呆评定量表评分0分。

　　二、研究方法

　　所有受试者进行广泛的认知测查，患者组在卒中3个月后进行评估。除简易精神状态检查（mini-mental state examination, MMSE）外，全部测验项目分为以下5个认知域：（1）注意力：汉化的韦氏成人智力量表（Chinese version of the Wechsler Adult Intelligence Test, WAIS-RC）数字广度顺背分测验[3]。（2）记忆力：言语性记忆采用WHO-UCLA 听觉词语学习测验（World Health OrganizationCUniversity of CaliforniaCLos Angeles Auditory Verbal Learning Test, WHO-UCLA AVLT）[4]；视觉记忆采用简化的Rey复杂图形记忆测验[5]。（3）执行功能：对干扰的控制能力采用简短Stroop测验（24项，4种颜色）干扰部分（C部分）[6]；思维灵活性采用语义分类流畅性测验（动物）[6]；计划、逻辑能力采用WAIS-RC图片排列分测验（1、3、5、7项）[3]；概念的形成和转换能力采用加利福尼亚卡片分类测验[7]；抽象概括能力采用WAIS-RC相似性分测验（1、2、3、4项）[3]；工作记忆采用WAIS-RC数字广度倒背分测验[3]。（4）信息处理速度：WAIS-RC数字符号分测验[3]和Stroop测验色块部分（A部分）[6]。（5）视空间结构技能：简短Rey复杂图形临摹[5]、WAIS-RC积木分测验（3、4、6、7项）[3]和画钟测验[8]。

　　三、统计学方法

　　采用SPSS11.5软件分析。以低于正常对照均值1.5个标准差为异常标准。

　　结果

　　表 2  患者认知测查结果和正常对照均值的比较

　　认知测验

　　例1

　　例2

　　例3

　　例4

　　例5

　　例6

　　例7

　　例8

　　正常对照

　　MMSE

　　21*

　　25*

　　28

　　21*

　　25*

　　27

　　26

　　27

　　28.83 (1.06)

　　注意力：

　　数字广度顺背

　　8

　　7

　　8

　　7

　　7

　　5*

　　8

　　7

　　7.51 (0.87)

　　言语性记忆(WHO-UCLA AVLT)：

　　即刻回忆(五遍平均)

　　5.2*

　　4.4*

　　4.6*

　　6.2*

　　5.6*

　　6.0*

　　8*

　　9*

　　11.26(1.12)

　　短时延迟回忆(3 m)

　　0*

　　2*

　　4*

　　2*

　　1*

　　2*

　　11

　　12

　　13.41 (1.36)

　　长时延迟回忆(30 m)

　　0*

　　0*

　　3*

　　2*

　　2*

　　5*

　　8*

　　9*

　　13.21 (1.17)

　　再认(击中-虚报)

　　5*

　　1*

　　9*

　　10*

　　9*

　　7*

　　11*

　　12

　　13.98 (1.05)

　　视觉记忆(Rey图形)：

　　即刻记忆

　　2*

　　11

　　13

　　10

　　11

　　10

　　11

　　10

　　12.48 (1.90)

　　延迟回忆(30 m)

　　0*

　　11

　　9

　　8*

　　11

　　8*

　　11

　　9

　　12.12 (1.97)

　　执行功能：

　　Stroop 测验C错误反应

　　5*

　　13*

　　3

　　5*/

　　6*

　　3

　　3

　　4

　　2.30 (1.72)

　　语义分类流畅(动物)

　　5*

　　14.00

　　11.00*

　　7*

　　10*

　　14

　　14

　　16

　　18.52 (3.47)

　　图片排列

　　4*

　　8

　　16

　　8

　　10

　　12

　　12

　　11

　　11.58 (2.99)

　　加利福尼亚卡片分类

　　4

　　2*

　　8

　　6

　　4

　　6

　　6

　　6

　　6.42 (1.18)

　　数字广度倒背

　　4

　　3*

　　5

　　3*

　　4

　　4

　　3*

　　4

　　4.68 (0.93)

　　信息处理速度：

　　数字符号

　　21

　　21

　　12*

　　24

　　26

　　37

　　20

　　19

　　33.81 (9.46)

　　Stroop测验A用时(S)

　　30*

　　24

　　18

　　27*

　　25

　　25

　　20

　　22

　　18.24 (4.34)

　　视空间结构技能：

　　Rey图形临摹

　　15

　　13

　　16

　　14

　　15

　　15

　　14

　　13

　　14.63 (1.07)

　　积木测验

　　8*

　　8*

　　16

　　16

　　16

　　12

　　12

　　14

　　15.12 (2.43)

　　注：* 低于正常均值的1.5个标准差。

　　6例左侧丘脑前核卒中患者中，4例（例1、2、4、5）MMSE低于正常对照。6例患者均有严重的言语性记忆障碍，延迟回忆下降更严重。3例（例1、4、6）患者的图形记忆亦受累，但总体上，受累程度较言语性记忆轻。4例（例1、2、4、5）患者的多个执行功能测验成绩明显差于正常对照，另有例3患者有1项执行功能测验出现异常。信息处理速度异常见于3例（例1、3、4）患者。2例（例1和2）患者的视空间结构技能下降。综合判断，共有5例（例1、2、3、4、5）患者出现2个或以上的认知域损害（表2）。

　　2例右侧丘脑前核卒中患者MMSE得分均正常，言语性记忆仅有轻度损害，图形记忆正常，例7数字广度倒背有轻微损害（表2）。

　　讨论

　　本研究中，全部6例左侧丘脑前核卒中患者均以记忆障碍、定向障碍、反应迟钝等高级皮层功能损害为起病症状，2例有淡漠、自知力缺乏等精神行为异常，只有1例伴有肢体力弱。3个月后复查，认知损害和精神行为异常仍持续存在，客观认知评估证实其中5例患者存在2个或以上认知域的异常。以上结果说明左侧丘脑前核是记忆和认知的关键部位，损害可导致持续的、严重的认知下降，而患者可缺乏感觉或运动系统阳性体征。国内外其他研究也提示左侧丘脑病变可导致持久的认知损害[2,9]。

　　丘脑是各种感觉（嗅觉除外）传导的皮质下中枢和中继站，对运动系统、感觉系统、边缘系统、上行网状系统和大脑皮质的活动发生着重要影响。丘脑主要有前核群、内侧核群、外侧核群。丘脑前核为边缘系统的中继站，接受来自丘脑乳头体的纤维并发出纤维到扣带回，参与形成Papez环路（海马→穹窿→乳头体→乳头丘脑束→丘脑前核→扣带回→海马），在记忆和认知中起着重要作用[10]。正如本研究中的患者，丘脑前核病变可破坏这些环路的完整性，导致严重的记忆缺失、认知障碍及精神行为异常。本研究中6例左侧丘脑损害的患者病灶均累及前核，可以解释其临床认知症状。

　　本研究中，2例右侧丘脑卒中患者的丘脑前核也均受累及，但患者只表现有轻微的言语性记忆障碍，提示相较于左侧，右侧丘脑前核卒中对认知的影响较小。但也有报道右侧丘脑卒中可导致全面性遗忘[11,12]。鉴于本研究中右侧卒中的患者例数过少，右侧丘脑卒中对认知的影响还需进一步的探讨。

　　关于左右侧丘脑卒中所致认知损害的特征，一些文献报道，左侧丘脑卒中主要导致言语记忆障碍[1,13]，而右侧病变导致视觉记忆或视空间功能损害[16]，提示在丘脑水平存在语言和图形认知材料加工的侧别化。但是，关于这一假说仍有许多争议。有研究显示左侧或右侧丘脑卒中均可导致全面的遗忘[16,11]，另有研究认为左侧卒中导致全面的遗忘，而右侧卒中导致图形记忆障碍[14-15]。在本研究中，6例左侧丘脑前核卒中患者均有严重的言语性记忆障碍，3例患者的图形记忆亦受累，其中1例较严重，而2例右侧丘脑前核卒中患者仅有轻度的言语性记忆障碍，图形记忆正常。提示左丘脑前核病变通常导致言语性记忆障碍，有时导致全面性遗忘，而右侧卒中图形记忆可以不受累，所以丘脑水平认知的侧别化并不恒定存在。

　　参考文献（略）

　　图1. 例3头MRI：弥散加权相示左侧丘脑前核高信号。

　　图2. 例4头MRI：T2平扫显示左侧丘脑前核高信号。

　　图3 例6 头CT：左侧丘脑前核高密度。