小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery ,PICA)动脉瘤发生率很低，约占颅内动脉瘤的1-3%，现总结我们遇到的5例小脑后下动脉动脉瘤手术治疗的体会。南昌大学第一附属医院神经外科李东海

　　一、临床资料：

　　2005年3月-2006年2月我科收治小脑后下动脉动脉瘤5例（6个动脉瘤），年龄32-59岁，平均37岁。男3例，女2例，均以突发头痛、呕吐发病，伴意识障碍2例，病程7-32天，平均21天。Hunt-Hess分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。CT均发现有四脑室出血，伴有蛛网膜下腔出血1例。经血管造影或CTA、MRA证实PICA起始部动脉瘤1例，远端动脉瘤4例（5个动脉瘤），其中囊状动脉瘤5个，梭形动脉瘤1个。

　　二、治疗方法：

　　5例病人均采用显微手术夹闭动脉瘤。起始部动脉瘤采用枕下外侧入路，解剖齿状韧带后，分离瘤颈，夹闭动脉瘤。远端动脉瘤采用枕下中线开颅，解剖小脑延髓池，根据MRI定位，动脉瘤在小脑扁桃体和四脑室底各1例、在小脑半球下极找到动脉瘤2例，分离载瘤动脉及动脉瘤颈，夹闭瘤颈；梭形膨大则进行塑形并包裹。

　　例1：女性，38岁，因突发头痛、呕吐诊断蛛网膜下腔出血一月余入院，查体无明显阳性体征，DSA（图1）及MRA（图2）发现左椎动脉-小脑后下动脉起始部动脉瘤。全麻下左侧枕下外侧入路，在椎动脉进颅处见小脑后下动脉及动脉瘤体，解剖离断齿状韧带后，分离瘤颈，夹闭动脉瘤，术后病人恢复良好，无并发症。

　　例2，男，49岁，突发头痛、呕吐在当地治疗20余天转入我院，CT表现为蛛网膜下腔出血、脑积水（图3），DSA证实左侧小脑后下动脉远端动脉瘤2个（图4）。经枕下中线开颅，解剖小脑延髓池后，在左小脑扁桃体下极见动脉瘤体，分离外侧的小脑后下动脉及内侧分支，在分叉处有囊状动脉瘤，分叉后供应小脑的分支有囊状扩张，将分叉动脉瘤夹闭，分支动脉瘤用动脉瘤夹塑性后用肌肉片及棉花絮包裹。术后呃逆，1周后消失。10天后脑积水加重，小便失禁，行脑室-腹腔分流后症状消失。

　　三、治疗结果：

　　5例病人6个动脉瘤均经显微手术夹闭、成功治愈，术中均未破裂，术后顽固性呃逆、脑积水加重1例，行脑室-腹腔分流术后脑积水治愈。无其他并发症，均未见血管痉挛表现。

　　四、讨论：

　　小脑后下动脉瘤发病率很低，但是随着神经内、外科医生对蛛网膜下腔出血认识的提高及检查手段的发展，其检出率有所上升。PICA起始部动脉瘤占PICA动脉瘤的2/3以上，远端动脉瘤不到1/3。PICA动脉瘤通常也以出血为首发症状，本组5例PICA动脉瘤最初影像表现均为四脑室小血肿，伴有蛛网膜下腔出血1例，不充满四脑室的小血肿甚至于有一定的特征性。Orakciog[1] 等报道了16例PICA动脉瘤，其中13例表现为脑室出血和蛛网膜下腔出血，只有1例有蛛网膜下腔出血，而没有脑室出血。血管造影、CTA、MRA可以明确诊断，血管造影与CTA、MRA有互补优势，血管造影显示动脉瘤的形态不理想时，可以通过CTA和MRA动态旋转来观察瘤颈与载瘤血管的关系，远端动脉瘤有时CTA和MRA显示不理想，血管造影可能有更好的显影效果，血管造影中3根血管未见动脉瘤时，应当进行4根血管造影检查。

　　PICA动脉瘤目前主要的治疗方法有手术治疗和血管内介入治疗。PICA起始部动脉瘤多数可以通过血管介入栓塞治疗，但手术治疗也是一种选择。一般经枕下外侧入路，刘承基[2]认为，PICA起始部动脉瘤的位置与小脑后下动脉发出位置的变异有关，一般在后组颅神经下方；Yasargil[3]认为PICA起始部动脉瘤大部分位于后组颅神经下，有的位于椎动脉进颅处，有齿状韧带覆盖。本组例1病人PICA在椎动脉进颅后即发出，瘤体位于齿状韧带下，手术中将韧带离断后，才能显露瘤颈进行夹闭。远端动脉瘤的部位不恒定，可以位于延髓外侧、小脑扁桃体、小脑皮层等部位，术前CTA、MRI、MRA有助于定位动脉瘤在颅内的位置，减少手术的盲目性。根据其部位选择适当的入路，大多数情况下可以夹闭瘤颈，有时需要牺牲载瘤血管。Liew[4]等认为对于不能夹闭的动脉瘤，即使是位于PICA较近侧的动脉瘤，在穿支之后阻断PICA而不进行血管重建都是可行的。脑积水是术后常见的并发症，本组1例术后脑积水行脑室-腹腔分流手术后治愈。PICA远端动脉瘤预后一般都较好，治疗结果与病人的临床状态（Hunt-Hess分级、Fisher分级）相关，而不取决于治疗方式；根据PICA动脉瘤的部位，采取不同的夹闭方法和手术显露，以保留PICA分支和主干对良好的长期疗效至关重要[5、6]。