兰州大学第二医院神经外科脑血管疾病手术知情同意术

　　兰州大学第二医院神经外科任军

　　姓名：      年龄：   岁，性别：   床号：   床，住院号：        电话：

　　临床诊断：1. 颅内动脉瘤（破裂、未破裂） 2. 血管畸形 3. 颅内大动脉  病变（闭塞、狭窄）

　　Hunt-Hess分级： 0   I   II   III   IV   V

　　手术名称：1. 颅内动脉瘤夹闭（或包裹术）    2. 血管畸形切除术   3.颅内内血管重建术

　　您在治疗中可能发生的医疗意外及并发症：

　　1、 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。

　　2、 手术中发现动脉瘤夹闭困难只能行包裹术，或动脉瘤无法处理。

　　3、 术中动脉瘤破裂出血或损伤大血管导致大出血、休克，甚至出现生命危险。

　　4、 动脉瘤夹闭不全，术后再破裂出血；术后动脉瘤复发，需要再次治  疗。

　　5、 手术目的为防止动脉瘤再次破裂出血危及生命，患者原有出血造成的脑损伤（包括脑积水等）需继续治疗。

　　6、 畸形血管不能全切，术后需继续治疗

　　7、 血管吻合的目的是增加缺血脑组织的脑血流，但吻合口有近期和远期堵塞的可能。

　　8、 做颞肌贴附术有可能造成颅内出血、积气甚至颅内压增高，影响美  容。

　　9、 手术后出现颅内出血，脑内血肿，脑水肿，可能需要二次手术。

　　10、术中、术后脑肿胀、脑疝，需去除骨瓣减压导致颅骨缺损；术后脑积水需做分流术。术后脑血管痉挛、脑梗塞致神经功能障碍或生命危险。

　　11、术后出现长期昏迷、偏瘫、失语、失明、癫痫、精神障碍、认知障碍等神经功能损害，严重时有生命危险。

　　12、术后并发肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡消化道出血、肝肾功 能衰竭、电解质紊乱等并发症，严重时有生命危险。

　　13、术后深静脉血栓形成，脱落致肺栓塞、脑栓塞危及生命。

　　14、手术后伤口感染、颅内感染、伤口迁延愈合或不愈合、脑脊液漏。

　　15、其它意外。

　　我们将以高度的责任心，认真负责的态度，严格按照医疗工作制度

　　及操作常规进行。但是由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。一旦发生任何情况，我们将及时告知家属，并全力抢救。但不能确保救治完全成功，对所有出现的不良后果和产生的费用由患者承担。如果患者和家属对上述情况充分理解并同意此手术方案，请履新签名手续。

　　患者签名：                            患者家属签名（与患者关系）：

　　                                                患者委托人签名（与患者关系）：

　　同意手术：同意   不同意     同意手术：同意   不同意

　　签名日期：      年    月    日

　　谈话医师签字：             上级医师签字：             主任医师签字：

　　                                     日  期：      年    月    日