三明市第二医院心理科陈美英

　　反复检查物品是否带齐、出门后总担心门没锁好、一天要花十个小时洗手……目前，越来越多的人患上了强迫症。与抑郁症、焦虑症、精神分裂症一起，强迫症已被列为严重影响都市人生活的四大精神疾患之一。

　　一、概述：

　　  强迫性神经症是一种神经官能症，简称强迫症（OCD），是指以反复出现强迫观念和强迫动作为基础特征的一类神经症性障碍。本病通常在青少年期起病，也有起病于童年期者。多数为无明显诱因缓慢起病，其基本症状为强迫观念、强迫意向、强迫行为。早在1838年法国精神病学家ESquirol就首先报告了具有强迫性怀疑的病例。强迫症在精神科患者中占0.1%～0.46%，在一般人群中约占0.05%。该病多在30岁以前发病，男多于女，以脑力劳动者常见。某些强烈的精神因素作为起病诱因，强而不均衡型的人，如性格主观、任性、急躁、好胜、自制能力差易患此病。其特点是有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，但无法控制。病人意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。正是强迫与反强迫的尖锐对立构成了痛苦的心理冲突。可以说，强迫症状是神经症性心理冲突最典型的形式。病程迁延的患者可表现为以仪式化动作为主而精神痛苦减轻，但此时社会功能明显受损。强迫症患者常伴有抑郁、焦虑以及其他神经症症状，但都不成为主要临床相或属继发于强迫症状。

　　二、病因与发病机理

　　强迫症发生原因是多方面的，与家族因素、智商水平、文化程度、性格特征、生活环境及发病前心理刺激等因素有关。

　　　　病因未明，遗传因素、强迫性性格特征及心理社会因素均在强迫症发病中起作用。

　　　　1、遗传因素：患者近亲中的同病患率高于一般居民。如患者父母中本症的患病率为5～7%。双生子调查结果也支持强迫症与遗传有关。

　　　　2、性格特征：1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格，其同胞、父母及子女也多有强迫性人格特点。其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过份注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。

　　　　3、精神因素：在强迫症的发生中，社会心理因素是不可忽视的致病因素之一。当躯体健康不佳或长期心身疲劳时，均可促进具有强迫性格者出现强迫症。

　　三、基本特征：

　　强迫现象有三个基本特征：

　　1反复出现的强迫思维或强迫动作；

　　2、病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，使自我强迫和自我反强迫共存；

　　3、病人能意识到强迫症症状的异常性，但无法摆脱，有症状自知力。三者任缺其一便不是强迫症。

　　四、临床表现

　　 症状多种多样，既可为某一症状单独出现，也可为数种症状同时存在。其临床表现主要是在思维、情绪、意向和行为等方面表现出强迫症状。

　　1.以强迫思想或强迫思维为主的临床相

　　常见有强迫怀疑、强迫联想、强迫性穷思竭虑、强迫回忆等。

　　(1)强迫怀疑是指病人对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但难以摆脱。如寄信时怀疑是否已经签名，丢进信筒后又怀疑是否写错住址等。

　　(2)强迫联想是指见到一句话或一个词，或脑海中出现一个观念，便不由自主联想起另一个观念或词句。如联想的观念或词句与原来意义相反，则称强迫性对立观念。

　　(3)强迫性穷思竭虑是指对日常生活中的一些事情或自然现象，反复思索，刨根问底，明知缺乏现实意义毫无必要，但不能控制。如反复思考树叶为什么是绿色的，1+1为什么等于2等。

　　(4)强迫回忆是指病人对经历过的事件，不由自主地在脑海中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼。如果这种回忆达到表象程度，称为强迫表象。

　　2.强迫情绪

　　对某些事物不必要地担心或厌恶，明知没有必要，但无法摆脱。

　　3.强迫意向

　　反复体验到想要作某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。知道没有必要，努力控制自己不做，但难以摆脱这种冲动，也称为强迫性害怕丧失自控能力。

　　4.强迫动作和行为

　　常是强迫思想导致的不由自主的顺应性行为，企图由此减轻强迫思想引起的焦虑。临床常见：反复洗涤，强迫检查，强迫询问，强迫性仪式动作。如仪式动作或行为导致行动缓慢，称为强迫性迟缓。例如反复看书的第一行，不能继续往下阅读。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　（一）强迫症的CCMD-3诊断标准（中国精神疾病诊断标准）

　　【诊断标准】指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。

　　【症状标准】

　　(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；

　　(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；

　　(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

　　【严重标准】社会功能受损。

　　【病程标准】符合症状标准至少已3个月。

　　【排除标准】

　　(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；

　　(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。

　　（二）鉴别诊断

　　诊断强迫症应注意与以下疾病鉴别：

　　1、抑郁症：早期出现严重的情绪低落。

　　2、精神分裂症：对强迫症状不苦恼、具有精神病性症状，不伴有明显的焦虑情绪，缺乏强烈的自我控制意向，缺乏强烈的求治愿望，自知力不全。

　　3、恐惧症：强迫症可出现惊恐发作或伴发轻微的惊恐症状，但不妨碍强迫症的诊断。恐惧症与强迫症不同之处在于对特殊环境或物体的恐惧，无强迫性质，缺乏自我克制的愿望，有明显的回避行为。

　　4、强迫性人格障碍：病人多注重细节、追求完美、刻板固执等，病人往往习惯于自身的行为方式，并不认为有任何异常，缺乏自知力，极少主动就诊。该症病人缺乏明确的强迫性思维或动作，往往能够较好地工作、学习。

　　5、脑器质性精神病：躯体体征、实验室检查阳性发现、强迫症状时间短。

　　六、治疗

　　采用心理治疗和药物治疗相结合的治疗方法，可收到良好的治疗效果。

　　1、心理治疗

　　①解释性心理治疗：为治疗的手段之一。

　　对于患者要冷静分析本人的人格特点和发病原因，包括童年有无产生强迫症的心理创伤。如能找出原因，应树立必胜信心，尽力克服心理上的诱因，以消除焦虑情绪。认真配合医生，找出心理因素，进行系统心理治疗或药物治疗。

　　②认知―行为治疗：是对强迫症治疗最有效的心理治疗方法。行为治疗主要运用暴露疗法、厌恶疗法、系统脱敏疗法等方法。行为治疗第一步是对病人症状的形成做行为分析，包括分析使强迫症状形成和持续存在的条件刺激因素；第二步是制定消除强迫症状的作业表，如对强迫性洗涤的病人制定脱敏作业表，或采用奖励性机制建立新的行为等。矫正强迫症行为和思维要循序渐进，并持之以恒，不断总结成功的经验，同时多参加集体性活动及文体活动，多从事有兴趣的工作，培养中的爱好，以建立新的兴奋灶去抑制病态的兴奋点。

　　③森田疗生活法：采取顺应自然的态度，对强迫症治疗有效，特别在静卧期结束时病人症状改善幅度较大。病人对治疗精神领悟越深刻，远期疗效越好。

　　2、药物治疗：以具有5-HT再摄取阻滞作用的氯丙咪嗪和SSRI等疗效较好。焦虑明显者可并用BZ类如氯硝安定。

　　①氯丙咪嗪：对强迫症状有较好的疗效，同时对伴随的抑郁症状也有治疗效果。氯丙咪嗪的治疗剂量为150～300mg/日，分2～3次口服。开始用时剂量宜小，逐渐加量。

　　②氟西汀(百优解)：对强迫症状有较好疗效，氟西汀的治疗量为20～80mg/日。

　　③氯羟安定：对强迫症状也有一定效果。氯羟安定的治疗量为1～2mg/日。

　　④同时有抽动症状的强迫症病人，可用SSRI并氟哌啶醇或利培酮治疗。

　　⑤精神外科治疗：严重病例或难治病例，可考虑外科治疗，但须严格掌握对象。外科手术的指征为：症状严重、药物与心理治疗失败、自愿。

　　附：强迫症倾向自我测试

　　请你根据最近一周以内的情况和感觉进行评定，评分标准分为５级：没有为０分；很轻为１分；中等为２分；偏重为３分；严重为４分。

　　评分方法是将各条目的分值相加，总分超过２０分，应考虑有强迫症的可能，建议你到精神科或心理咨询门诊做进一步检查确诊。

　　１、头脑中有不必要的想法或字句盘旋；

　　２、忘性大；

　　３、担心自己的衣饰不整齐及仪态不端正；

　　４、感到难以完成任务；

　　５、做事必须做得很慢以保证做得正确；

　　６、做事必须反复检查；

　　７、难以作出决定；

　　８、反复想些无意义的事；

　　９、注意力不能集中；

　　１０、必须反复洗手，点数；

　　１１、反复做毫无意义的一个动作；

　　１２、常怀疑被污染；

　　１３、总担心亲人，做无意义的联想；

　　１４、出现不可控制的对立思维、观念。

　　附测试题

　　一、单选题：（每题5分）

　　1．关于神经症的病因，目前比较一致的看法是外在的精神应激因素与内在的素质因素共同作用的结果 (    )

　　2．强迫症与恐惧症的区别在于是否回避 (    )

　　3．神经症，旧称神经官能症。 (    )

　　4．强迫症患者常伴有抑郁、焦虑以及其他神经症症状，但都不成为主要临床相或属继发于强迫症状。 (    )

　　5．用氯米帕明治疗强迫症时，一定要从小剂量开始 (    )

　　6. 强迫现象是以刻板形式反复进入头脑中的观念、表象或冲动，由于它的纠缠性，病人感到痛苦而试图抑制，但不成功，往往伴随强迫行为。(    )

　　7. 神经症是指以反复出现强迫观念和强迫动作为基础特征的一类神经症性障碍。 (    )

　　8. 强迫症的药物治疗以具有5-HT再摄取阻滞作用的氯丙咪嗪和SSRI等

　　疗效较好。 (    )

　　9. 强迫症的治疗主要采用心理治疗和药物治疗相结合的治疗方法，可收到

　　良好的治疗效果。 (    )

　　10.强迫症病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。 (    )

　　二、多选题：（每题5分）

　　1．强迫症的行为多系为减轻强迫观念引起的焦虑而不得不采取的顺应行为，常见的有：

　　A．强迫检查

　　B．强迫询问

　　C．强迫洗涤

　　2．以下叙述中正确的是

　　A．强迫症状是指一种观念、冲动或行为反复出现，自知不必要，但欲罢不能，为此十分痛苦

　　B．作为一个症状，强迫症状是指在缺乏充足的客观原因时，患者产生紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的自主神经功能失调

　　C．强迫症患者常伴有抑郁、焦虑以及其他神经症症状，但都不成为主要临床相或属继发于强迫症状。

　　D．自主神经症状是强迫症的必备症状之一

　　3．强迫症的基本症状为：

　　A．强迫观念

　　B．强迫意向

　　C．强迫行为

　　D．可以一种为主，亦可几种症状兼而有之。以强迫观念最多见

　　4．强迫症的特点是：

　　A．有意识的自我强迫

　　B．反强迫同时存在

　　C．二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦

　　D．患者体验到冲动或观念系来自于自我，意识到强迫症状是异常的，但无法摆脱

　　5．强迫症通常起病于：

　　A．青少年期起病

　　B．也有起病于童年期者

　　C．多数为无明显诱因缓慢起病

　　6．以下不符合强迫症的特征是：

　　A．可以只有强迫观念

　　B．即有强迫观念又有强迫意向

　　C．强迫行为是为了减轻焦虑

　　D.不能认识到强迫症状的不合理性

　　E. 强迫症是自我抵抗的

　　7. 强迫思维包括：

　　A．强迫怀疑

　　B．强迫回忆

　　C．强迫性穷思竭虑

　　D. 强迫性对立观念

　　8. 强迫意向及行为包括：

　　A．强迫意向

　　B．强迫性仪式动作

　　C．强迫性洗涤

　　D. 强迫性询问和强迫性计数

　　9. 诊断强迫症应与以下疾病鉴别：

　　A．抑郁症

　　B．精神分裂症

　　C．恐惧症

　　D. 强迫性人格障碍

　　E.脑器质性精神病

　　10. 诊断强迫症的病程标准是：

　　A．符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主

　　B．社会功能受损

　　C．符合症状标准至少已3个月。

　　D. 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

　　附：参考答案

　　一、是非题：

　　1、是    2、是      3、是      4、是     5、是 

　　6、是    7、是      8、是      9、是     10、是

　　二、选择题

　　1、ABC    2、AC      3、ABCD   4、ABCD     5、ABC

　　6、D      7、ABCD    8、ABCD    9.ABCDE    10、C

　　       （本文发表于《福建医学》2009年第2期上，

　　    作为继续教育项目供全省医务人员学习参考）