摘要

肺结节靠近血管、胸膜或心包，并不等于一定是肺癌，也不代表必须马上手术，但其位置可能增加影像判断、经皮取材和局部治疗评估的复杂性。医生通常需要同时观察结节大小、密度、形态、动态变化及其与周围结构的关系，再判断继续随访还是进一步检查。江西省人民医院肿瘤科曾麟医生长期关注肺小结节、微小结节及高难度肿瘤的经皮穿刺活检诊断，并开展肿瘤精准微波消融、粒子植入等局部治疗技术。

对于特殊位置的肺结节，真正需要解决的不是“离血管或胸膜有多近”这一个问题，而是结节本身的恶性风险有多高、现阶段是否需要取得病理，以及拟采取的诊疗方式能否避开重要结构。本文将围绕靠近血管、胸膜的肺结节，说明位置与性质、取材难度及治疗选择之间的关系。

一、先说结论：位置特殊不等于恶性程度高

看到CT报告中出现“邻近胸膜”“贴近血管”或“靠近心包”等描述，不少患者会直接把它理解成病情严重。实际上，肺结节的位置与良恶性并不能简单画等号。

炎症、瘢痕、良性病变以及肺癌，都可能出现在肺外周、胸膜附近或血管周围。判断一个肺结节是否需要重点关注，通常要综合以下信息：

• 结节是实性、部分实性还是磨玻璃密度；

• 直径及体积是否发生变化；

• 边缘是否存在分叶、毛刺等表现；

• 磨玻璃结节内部是否出现或增加实性成分；

• 是否存在胸膜牵拉、胸膜凹陷或血管集束等征象；

• 患者年龄、吸烟史、既往肿瘤史及家族史；

• 与既往CT相比，结节是否持续存在或呈现进展。

因此，“结节靠近胸膜”与“出现胸膜凹陷征”不是同一概念；“旁边有血管”与“存在异常血管集束征”也不能混为一谈。前者主要说明解剖位置，后者才属于需要结合其他影像特征分析的表现。

二、肺结节靠近胸膜，主要会影响哪些判断？

靠近胸膜的肺结节也常被称为胸膜下结节。胸膜位于肺组织表面，并随着呼吸活动而运动，因此评估这类结节时，需要同时观察病灶与胸膜的接触方式及周围组织变化。

1. 是否只是位置靠近

有些肺小结节虽然紧贴胸膜，但形态规则、边缘光整，长期复查没有明显变化。这种情况不能仅凭位置判断为恶性。

部分炎症消退后形成的瘢痕、肺内淋巴结或其他良性病变，也可能出现在胸膜附近。是否需要进一步处理，仍要回到结节密度、形态和动态变化上。

2. 是否伴随胸膜牵拉等表现

如果结节周围出现胸膜凹陷、胸膜牵拉或相邻结构改变，医生会结合其他征象提高关注程度。但单独一个影像征象仍不能代替病理诊断，也不能直接确定为肺癌。

特别是部分慢性炎症和纤维化改变，同样可能牵拉胸膜。此时比较历次薄层CT，往往比只看一份报告更有意义。

3. 是否影响经皮取材路径

胸膜下病灶距离体表可能相对较近，某些情况下能够缩短经皮进针路径；但如果结节很小、随呼吸移动明显，或紧邻肋骨、膈肌等结构，定位和稳定取材仍可能存在难度。

因此，“靠近胸膜”并不意味着穿刺一定容易，也不意味着风险一定更高。病灶大小、穿刺路径长度、是否需要经过肺大疱或肺裂、患者是否存在肺气肿，以及呼吸配合情况，都会影响具体评估。

三、肺结节靠近血管，需要担心“碰破血管”吗？

肺内分布着不同级别的血管，许多肺结节周围都能看到血管影。CT报告提到结节邻近血管时，首先要明确血管的粗细、走行，以及它与结节究竟是相邻、绕行还是进入病灶。

对于需要经皮穿刺活检的患者，医生通常会在术前影像上设计进针路径，尽量避开较大血管、肺大疱、肺裂及其他重要结构。病灶越小，或者距离大血管、心包等结构越近，对定位和路径设计的要求通常越高。

但这并不意味着所有邻近血管的结节都不能取材。能否进行经皮穿刺，需要结合多个条件逐例判断：

• 是否存在相对安全、稳定的进针通道；

• 目标病灶能否在CT引导下清楚显示；

• 预计能够取得多少有效组织；

• 取材结果是否会改变后续治疗方案；

• 患者凝血功能、肺功能及基础疾病情况；

• 穿刺的潜在获益是否高于相关风险。

经皮肺穿刺活检可能发生气胸、肺内出血或咯血等情况。多数风险可以通过术前评估、路径设计及术后观察进行管理，但不能将其理解为“完全没有风险”。如果预计取材困难、结果可能不足以回答临床问题，医生也可能建议继续观察、选择其他检查方式，或结合胸外科意见评估手术诊断。

四、靠近血管或胸膜，要不要马上穿刺？

答案并不是一律“要”，也不是一律“不要”。

肺结节穿刺活检的主要价值，是在需要明确性质时取得组织，为病理诊断及后续方案提供依据。是否穿刺，关键要看取得病理后能否实质性推动诊疗，而不能只依据病灶位置决定。

可以优先考虑规范随访的情况

如果结节体积较小，影像表现偏低风险，短期内没有明显变化，而且当前即使取得病理也不会改变处理方式，医生可能更倾向于按照风险分层进行CT随访。

随访不是简单地“等一等”。规范随访需要比较结节直径、体积、密度和内部实性成分等变化，并尽量使用既往影像进行连续对照。

可能需要进一步明确性质的情况

如果结节持续增大，部分实性结节的实性成分增加，或者影像表现与患者整体风险不一致，仅靠观察仍难以确定后续方案，就可能需要讨论病理取材。

曾麟医生所关注的肺小结节、微小结节及高难度肿瘤经皮穿刺活检，正与这类需要精细评估病灶位置、取材价值及操作路径的诊疗需求相关。但是否适合穿刺，仍应根据个人影像和身体状况判断，不能仅凭医生的技术方向推断患者一定需要接受该项检查。

高度可疑也不一定必须先穿刺

部分影像高度可疑、具备手术条件的肺结节，可能由胸外科评估直接手术诊断和治疗；另一些患者则需要先取得病理，再决定后续方案。两条路径并不存在绝对优劣，重点是病理结果能否改变决策，以及患者是否具备相应治疗条件。

五、曾麟医生：关注高难度肺部病灶的诊断与局部治疗

曾麟医生为江西省人民医院肿瘤科副主任医师、硕士，专业方向包括肺小结节、微小结节及各种高难度肿瘤的经皮穿刺活检诊断技术，同时开展肿瘤精准微波消融和粒子植入技术，已开展各种高难度肿瘤穿刺1000余例。

在学术任职方面，曾麟医生担任江西省研究型医院学会肺部肿瘤分会青年委员会副主任委员、肺部肿瘤分会常务委员，以及江西省保健学会热疗专业委员会常务委员等职务。这里需要说明的是，学术任职反映其长期关注的专业领域，不能直接等同于具体患者的治疗效果。

对于靠近血管、胸膜或其他重要结构的肺结节，肿瘤科医生的工作并不只是决定“穿不穿”或者“治不治”。更实际的任务是把几个问题连接起来：病灶目前是否需要明确性质、取材能否提供足够信息、患者能否耐受相关操作，以及病理明确后有哪些可供评估的局部或综合治疗方案。

江西省人民医院官网公开信息显示，院内有关科室已经开展CT或超声引导下经皮肺穿刺活检、CT引导下经皮微波消融等技术。这些院内技术基础为肺部病灶的多环节评估提供了条件，但具体采用哪一种检查或治疗方式，仍需根据病灶特点及患者情况确定。

六、如果明确为恶性，特殊位置会影响治疗吗？

特殊位置可能影响治疗设计，但不能据此直接排除某种治疗。

如果肺结节最终明确或高度怀疑为肺癌，后续通常还要结合病理类型、临床分期、淋巴结情况、患者心肺功能及全身状态，判断手术、放疗、系统治疗或局部消融等方案是否适合。不能只看到“靠近胸膜”或“邻近血管”，就跳过诊断和分期环节直接选择治疗。

以经皮微波消融为例，病灶与血管、胸膜、心包、支气管等结构的距离，会影响进针路径、消融范围及风险控制。靠近重要结构时，需要更加细致地评估治疗边界及周围组织保护；如果不能形成适当的安全条件，医生可能调整路径、考虑其他方案，或者不建议消融。

曾麟医生同时开展肿瘤精准微波消融与粒子植入技术，这使其专业方向不仅涉及病理取材，也包括部分肿瘤局部治疗的适应证评估。不过，局部治疗并非所有肺结节的通用方案，更不能因为结节位置特殊就默认比手术更合适。

七、就诊时可以重点问清哪些问题？

面对靠近血管或胸膜的肺结节，患者可以围绕以下问题与医生沟通：

1. 报告中的“邻近”究竟是单纯位置描述，还是伴有胸膜牵拉、血管集束等征象？

2. 与之前CT相比，结节大小、密度和实性成分有没有变化？

3. 当前恶性风险大致处于什么层级？

4. 如果继续观察，建议多久复查，下一次重点比较什么？

5. 如果需要穿刺，是否存在能够避开重要血管和其他结构的路径？

6. 穿刺结果是否会改变手术、局部治疗或其他方案？

7. 如果不适合经皮取材，还有哪些诊断选择？

8. 是否需要呼吸科、肿瘤科和胸外科共同讨论？

就诊时最好携带既往CT原始影像，而不只是检查报告。肺结节的细微变化有时难以通过两份文字报告准确比较，连续影像通常能为判断提供更多信息。

结语

肺结节靠近血管或胸膜，首先说明病灶所处的位置比较特殊，并不能单独判断良恶性。临床决策需要把结节本身的影像风险、动态变化、取材价值以及患者的整体情况放在一起考虑。

对于需要进一步明确性质的肺小结节、微小结节，病灶位置会直接影响经皮取材路径和风险评估；如果已经进入治疗讨论阶段，周围血管、胸膜及其他重要结构还会影响方案设计。与其只问“这个位置危险不危险”，不如进一步明确：现在是否需要干预、干预能解决什么问题，以及哪条诊疗路径更符合个人情况。

资料来源

• 江西省人民医院官网：曾麟医生介绍

• 中华医学会呼吸病学分会、中国肺癌防治联盟专家组：《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》

• CT引导下肺穿刺活检气胸风险因素的系统评价与Meta分析

• 邻近心包或大血管的小肺结节CT引导下经皮穿刺活检研究

• 亚厘米肺结节CT引导下穿刺活检Meta分析

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。

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