反流性哮喘的诊断与治疗

发布时间：2015-11-15 来源：中华康网

　　胃食管病（gastroesophageal reflux disease,GERD）指胃、十二指肠内容物反流入食管、气管、咽喉、口腔、鼻腔等部位引起的不适症状和（或）并发症的一组疾病。
反流性哮喘指由胃食管反流病引起的咳嗽、咳痰、喘息、气急、胸闷、喉发紧、憋气等不适症状的一组疾病。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心邓昌荣
一、病因和发病机制
（一）GERD的发病机制：
1、食管抗反流防御机制减弱：抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物的清除及粘膜对反流攻击作用的抵抗力。1）抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter,LES）、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底的锐角（His角）等，上述部分结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流病，其中最主要的是LES的功能状态。如食管下括约肌LES压力降低，一过性LES松弛（TLESR）；2）食管清酸作用减弱；3）食管粘膜屏障减弱；
2、反流物对食管粘膜的攻击作用：在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与粘膜的接触的时间和部位有关。
（二）反流性哮喘发病机制
1、微喷射机制――汪忠镐院士提出的假说：胃、十二指肠内容物反流达咽部时，通过上食管括约肌后可形成细微颗粒或雾状物而被喷至喉头、口腔、鼻腔、中耳等部位，并被吸入气管、支气管和肺部，导致这些部位的一系列急性刺激症状和慢性炎症，如剧烈的咳嗽、咯痰、喉痉挛、支气管痉挛、流涕等。
2、上食管括约肌（UES）的开放状态决定反流的形式： 3“S”现象：①喷雾（spraying ）：反流时UES处于接近关闭状态。患者未感觉反流；②溢出（spilling）：UES处于半开放状态时，如反酸、反食等；③涌出（spurting）：UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。
从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制（Poiseuille’s Law）
二、临床表现
各年龄均可发病，以40-60岁为高峰发病年龄；咳嗽、咳痰、喘息、气急、胸闷、憋气、咽喉发紧等不适的发作往往与饮食、体位、腹胀等相关；不适症状的发生与接触变应原、令空气、物理、化学性刺激等可能关系不明显；主要不适症状为吸气性呼吸困难、咽喉发紧、憋气、刺激性呛咳等；常规平喘药物效果欠佳，有部分患者往往不能耐受雾化吸入；需注意，该疾病可能与其他能引起喘息、气急、胸闷和咳嗽的疾病同时存在。
三、实验室与其他相关检查
1、血化验：常观察指标有嗜酸性粒细胞比例及绝对值、IgE；
2、食管24小时PH监测：常观察指标有PH＜4的总百分比时间、PH＜4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标；
3、24H食管阻抗检查：可以监测反流次数、区别酸或碱反流、鉴别液体反流还是气体反流以及反流物能达到的高度和时相等；
24 hr 食管pH监测
4、食管静态或动态测压：可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力；
评估食管下括约肌压力、位置和松弛率，帮助放置24食管PH监测导管，评估食管运动功能，胃底折叠术前评估。
5、胃镜：可观察是否存在食管炎、食管溃疡或Barrett食管，贲门口是否松弛，是否合并食管裂孔疝以及是否患有胃炎、溃疡等；
6、食道钡餐造影：对反流性食管炎敏感性不高，对不能耐受或不愿意接受胃镜检查者可行该项检查，明显的胃食管反流及食管裂孔疝可有明显的影像改变，同时可观察是否存在短食管和消化到憩室，也可观察有无明显狭窄和排空障碍等病变；
7、酸灌注胸痛诱发试验；
8、PPI诊断性试验；
四、诊断
1、胃食管反流病诊断明确，咳嗽、咳痰、喘息、气急、胸闷、喉发紧、憋气等不适症状与反流症状明显相关；2、经抗反流治疗后咳喘等不适症状明显好转；3、需注意该疾病可能与其他能引起喘息、气急、胸闷和咳嗽的疾病同时存在。
五、反流性哮喘的治疗
重在积极治疗胃食管反流病，以阻断加重和诱发因素；同时辅以抗炎、平喘治疗，以减轻不适症状和呼吸道炎症反应和高反应性，才能达到良好控制。
（一）抗炎、平喘、止咳、化痰：1）缓解喘息发作：①β2激动剂，（短效：沙丁胺醇、特步他林；长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗）②抗胆碱药 ③茶碱类；3）抗炎药：糖皮质激素；4）止咳药；5）化痰药。
（二）抗反流治疗：治疗目的：缓解症状、治愈食管炎、减少复发和并发症。
治疗方法：一般治疗、药物治疗、内镜治疗、手术治疗
1、一般治疗：1）.改变生活习惯：（1）尽量不食用高脂肪食物、巧克力、咖啡、浓茶，并戒烟、禁酒；（2）缓慢进食，少食多餐，餐后切忌立即卧床，至少2小时后才可取卧位；（3）睡眠时取斜坡位；（4）减少导致腹压增高的因素，如不要紧束腰带、避免便秘等；（5）减轻体重；2）避免某些药物：病情允许的情况下，尽量不服用可以引起食管蠕动减少、LES压力降低、延缓胃排空的药物，如钙拮抗剂、地西泮等；3）改善情绪：健康情绪的维持对缓解患者症状有一定帮助。
2、药物治疗：1、促胃肠动力药（如吗丁啉等）；2、抑酸剂：质子泵抑制剂（如奥美拉唑、雷贝拉唑等）、H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁等）；3、抗酸剂（如碳酸铝）；4、粘膜保护剂（如硫糖铝等）。
3、内镜下治疗：治疗指征：1、严格内科治疗效果欠佳；2、虽经内科治疗有效，但患者不愿长期服药；3、奔门口稍松弛；4、确诊由反流引起的严重呼吸道疾病。