急性上呼吸道感染

　　急性上呼吸道感染是指发生在鼻腔、咽或喉部的急性炎症的总称。常见的病因为病毒和细菌，其中70-80%为病毒所致，细菌可以直接引起上呼吸道感染，也可以于病毒感染后继发出现。常见的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、麻疹病毒等；常见的细菌为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。急性上呼吸道感染主要通过含有病毒或细菌的飞沫或者被污染的器具而传播。急性上呼吸道感染一般病情轻、病程短、预后良好。北京朝阳医院呼吸与危重症医学科童朝晖

　　急性上呼吸道感染根据病因的不同可分为以下类型：普通感冒 、病毒性咽炎和喉炎 、疱疹性咽峡炎、咽结膜热 、细菌性咽-扁桃体炎。以上各种类型可能并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎、肾小球肾炎、心肌炎、风湿热等。辅助检查：病毒感染时，白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞分类偏高；细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞分类增多。细菌性咽-扁桃体炎可通过咽拭子培养来判断细菌类型和药物敏感试验。应用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离来判断病毒的类型。

　　由于引起上呼吸道感染的病毒种类多，目前尚无特殊有效的抗病毒药物，因此本病的主要治疗为以下几个方面：保持室内空气流通、休息、多饮水、戒烟。对症处理：应用解热镇痛药、减少鼻咽充血和分泌物的药物。如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片等。抗菌药物：如存在细菌感染，可根据病原菌选用抗生素。常用大环内酯类、β-内酰氨类或氟喹诺酮类药物。无细菌感染证据时，不主张常规使用抗菌药物。抗病毒药物治疗：早期应用有一定效果。如利巴韦林、金刚烷胺和金刚乙胺及奥司他韦等。具体用药详见流行性感冒和普通感冒。

　　流行性感冒

　　一、简介

　　流行性感冒(简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙3型，其中甲型流感病毒又分成许多亚型。甲型流感病毒常造成世界性大流行，乙型常引起局部爆发，丙型主要为散发出现。流感病毒主要侵入呼吸道，病毒一般不进入血液，但其毒素对全身器官有广泛的毒性作用。据统计，流感每年的发病率为10%~30%。流感在流行病学上最显著的特点为突然暴发，迅速蔓延，波及面广，具有一定的季节性，我国北方每年流感活动高峰一般均发生在当年11月底至次年的2月底，而南方多发生在冬夏两季。流感一般流行3~4周后会自然停止。

　　.

　　二、临床表现

　　根据临床表现可分为单纯型、肺炎型、中毒型及胃肠型。流感通常急性起病，有畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状，可伴有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退、腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。肺炎型多发生在原有慢性基础疾病者及2岁以下的小儿，特点是在发病后24小时内出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润影。上述症状可进行性加重，应用抗菌药物无效。病程1周至1个月余，大部分患者可逐渐康复，也可因呼吸循环衰竭在5~10天内死亡。流感一般预后良好，常于短期内自愈，婴幼儿、老年人和合并有慢性基础疾病者预后较差。个别患者可并发副鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎和肺炎等。

　　三、诊断

　　疑似病例：具备流行病学史和相关临床表现。在流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者；医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加，患者具有上述临床表现，应疑似流感。常规辅助检查可见外周血白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者二者均可下降。重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。

　　确诊病例：疑似病例若经进一步实验室检查阳性，包括病毒抗原、病毒分离及血清学检查等，即诊可为确诊病例。

　　四、治疗

　　1、及早应用抗流感病毒药物：起病1~2天内应用抗流感病毒药物治疗，才能取得最佳疗效。目前抗流感病毒药物包括离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂两类。

　　（1）离子通道M2阻滞剂：包括金刚烷胺和金刚乙胺，主要对甲型流感病毒有效。其作用靶点为流感病毒M2蛋白，通过干扰M2离子通道活性，抑制病毒的脱壳。金刚烷胺类药物是治疗甲型流感的首选药物，有效率达70-90％。金刚烷胺的不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等中枢神经系统副作用，一般在用药后几小时出现，金刚乙胺的毒副作用较小。胃肠道反应主要为恶心和呕吐，停药后可迅速消失。用法和剂量见表1。肾功能不全的患者需要调整金刚烷胺的剂量，当肌酐清除率Q50ml/min时酌情减量，必要时停药，血透对金刚烷胺的清除影响不大，当肌酐清除率40

　　奥司他韦

　　30

　　45

　　60

　　75

　　2、加强支持治疗和预防并发症：由于流感多有高热、高消耗，故必须注意休息，多饮水，注意营养，饮食要易于消化。对于儿童和老年患者更应重视，密切观察和监测并发症。若有明确或有充分的证据提示继发细菌感染时，应考虑应用抗生素治疗。常用抗生素包括大环内酯类、β-内酰氨类或氟喹诺酮类药物。

　　3、合理应用对症治疗药物：病程超过2天或无条件应用抗病毒药物时，可对症治疗。如应用解热药、缓解鼻黏膜充血药物及止咳祛痰药物等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。高龄和脏器功能不全者合并流感，应特别注意重要脏器功能的保护性治疗，如适量吸氧，维持气道通畅，改善心肌供血等。

　　表 3　流感和流感样疾病对症治疗药物

　　可解除的症状

　　药物

　　发热

　　头痛或其他疼痛

　　充血

　　鼻窦压痛

　　流涕

　　流泪

　　咳嗽

　　咽痛

　　镇痛退热药

　　对乙酰氨基酚 　

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　　阿司匹林    　

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　　布洛芬      

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　　缓解充血药　

　　伪麻黄碱  　

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　　萘甲唑啉 (鼻眼净 )  　

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　　羟甲唑林  　

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　　苯肾上腺素 (新福林 ) 

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　　镇咳药　

　　右美沙芬

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　　抗组胺药　

　　氯苯那敏 (扑尔敏 )

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　　苯海拉明

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　　氯雷他定   　

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　　复方制剂

　　对乙酰氨基酚 /伪麻黄碱 /右美沙芬

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　　对乙酰氨基酚 /右美沙芬 /氯苯那敏

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　　注：(1 ) 早期应用药物大多能较快缓解流感症状，对于症状不重者不一定使用上述药物，对年老体弱者应警惕镇痛退热引起出汗过多和虚脱 。

　　(2 ) 儿童忌用阿司匹林 (包括阿司匹林或水杨酸制剂 )，据认为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症，即Ｒeye综合征可能存在相关性。

　　4、中医中药治疗：早期用药，辨证施治，可按辨证分别选择清热、解毒、化湿、扶正、祛邪等不同治则和处方及中成药。

　　五、预防

　　1、隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒。

　　2、流行期间减少大型集会及集体活动，接触者应戴口罩。

　　3、接种流感疫苗：这是预防流感的主要方法。在流感好发季节，给易感染流感的高危人群和医务人员接种疫苗，流感病毒疫苗接种后须经6~8周才能起免疫预防作用，最佳的接种时间为10月中旬～11月中旬。

　　高危人群包括：年龄>65岁；有慢性呼吸或心血管系统疾病者，>6个月儿童；肾功能障碍者；免疫功能抑制者；妊娠中期以上孕妇等。

　　4、应用抗流感病毒药物：明确或怀疑某部门流感暴发时，对非流感者和未进行疫苗接种的医务人员给予金刚烷胺、金刚乙胺或奥司他韦进行预防性治疗，时间持续2周或流感暴发结束后1周。

　　普通感冒

　　一、简介

　　普通感冒俗称 “伤风”，又称为急性鼻炎或上呼吸道卡他，它是呼吸道受到病毒侵入而引起的轻度、能自限的上呼吸道感染。常发生于寒冷天气或气候突变时，但一年四季均可以发病。本病以散发为主，不会引起暴发或流行。它主要通过空气中飞沫以及接触污染物品传播。造成普通感冒的病毒约有一、二百种，目前已知的主要有鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。普通感冒对人体的影响通常只限于呼吸系统，如流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、发热等，一般数天后可痊愈。

　　二、临床表现

　　起病较急，可有受凉、过度疲劳等诱发因素。轻者患者有咽干、喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、声音嘶哑、咽痛等症状，也可出现味觉迟钝、呼吸不畅等表现，症状严重者出现发热、咳嗽、鼻出血或脓性分泌物等现象。一般5-7天可痊愈。如并发耳咽管炎，可能出现听力减退。体征可见鼻粘膜充血、水肿、异常分泌物和咽部轻度充血。辅助检查白细胞总数不高，淋巴细胞比例升高。若白细胞总数升高，则提示有细菌感染。本病根据临床表现及病毒的分离或血清学检查有助于与流行性感冒相区别（见表4）。

　　  表4 流感与普通感冒的临床症状鉴别

　　种类

　　症状

　　发热

　　头痛

　　全身疼痛

　　疲乏、虚弱

　　鼻塞、喷嚏、咽痛

　　胸部不适及咳嗽

　　并发症

　　普通感冒

　　少见

　　少见

　　轻微

　　轻微

　　常见

　　轻度至中度

　　少见

　　流感

　　典型症状，常为高热（39-40℃）持续3-4天

　　显著

　　常见且严重

　　早期出现，显著，可持续2-3周

　　有时伴有

　　常见，可能严重

　　支气管炎、肺炎，可威胁生命

　　三、治疗

　　1、一般治疗：无并发症的普通感冒患者一般不建议使用药物治疗。患者应注意休息、多饮水、注意营养、饮食要容易消化；注意通风和空气消毒；注意观察有无并发症。

　　2、药物治疗：主要是减轻症状、缩短病程和防止并发症。感冒伴发热、头疼、肌肉酸痛、咳嗽、咽痛者可选择解热镇痛药，同时应用缓解多种感冒症状的复方抗感冒制剂，如新康泰克，康得、复方阿斯匹林（APC）、速效伤风胶囊、快克、感冒通、双氯灭酚、日夜百服宁等。其中最为常用的是复方阿斯匹林（APC）和新康泰克。以鼻塞、流涕等症状为主者，可选用含有盐酸伪麻黄碱和扑尔敏的复方抗感冒制剂。咳嗽不止影响休息者，可服咳必清、可待因等。痰液粘稠者可用必嗽平等化痰药。目前尚无疗效肯定的广谱抗病毒药，故感冒时一般不必使用抗病毒药。对于伴有慢性病的老年人、婴幼儿患者，出现并发症者，如体温和白细胞增高时，则应考虑选用适当的抗菌药物治疗。中医药治疗也是目前比较常用的感冒的治疗方法。中成药有感冒冲剂、板蓝根冲剂、感冒清热颗粒、双黄连口服液、清热解毒口服液、银翘解毒丸等品种，也可采用汤剂治疗。

　　四、预防

　　由于感冒没有特效的治疗药物，而一旦患上感冒会对工作、生活造成一定的影响，所以预防尤为重要。增强抵抗力，防止病原体入侵是预防的关键。主要措施有：（1）平日要注意锻炼身体，合理安排户外活动，以适应环境和气候的变化。（2）衣着要适宜，随气候变化要及时增减，防止受凉或过热。（3）控制、治疗慢性疾患，纠正营养不良。（4）注意室内通风，避免去人多拥挤及空气污浊的公共场所。（5）避免过劳，醉酒等诱发因素。（6）注意个人卫生，勤洗手。