呼吸道感染是临床的常见疾病,据感染的部位不同可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多为病毒感染,可无临床症状或症状轻微,且具自限性,大多无需特别治疗;后者在病原学、临床表现及治疗上均要复杂得多,可分为气道感染和肺实质感染、急性气管\\支气管炎、慢性支气管炎急性发作和支气管扩张症继发感染等属气道感染,肺炎、肺脓肿则属肺实质感染,临床上统称肺部感染。肺部感染的治疗包括:抗感染治疗、呼吸治疗(吸氧、机械通气等) 、支持治疗、免疫治疗和一般治疗(止咳祛痰平喘等) 。其中以抗感染治疗最为重要,其药物的选择合理与否关系到治疗的成败,故本文主要介绍肺部感染的抗感染药物的应用。上海瑞金医院呼吸科瞿介明
1 　经验性抗感染用药
根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的,但这在临床上受到诸多限制,如病
原体的培养与鉴别需一定的时间,先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原
学报告的可信度下降,所以在临床的实际工作中,往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治
疗,比较重要的临床资料有季节、地域、患者年龄、既往病史、感染获得途径(社区感染或院内感染) 、感染种类、严重程度和伴随状况等,同时结合本地区或本院肺部感染常见病原体及耐药性判断可能病原体而选择敏感抗生素。病原学检查阴性或无法进行病原体分离培养时,只能根据经验用药。需指出的是,
经验治疗并不是无奈之举,而是必须和相当重要的治疗措施之一,临床上对门急诊的轻、中度肺部感染
仍以经验性治疗为主,而对重症肺炎经验性抗感染治疗正当与否不仅关系到病程长短,也影响感染的转归。在经验性治疗前可先做一些快速的病原学检查,如通过痰涂片大致判断痰菌为革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌,从而使药物选择具有针对性。
1.1 　气道感染的治疗　急性支气管炎常为病毒感染,成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多见;儿童以
呼吸道合胞病毒最常见。一般无需抗感染药物治疗,适当对症处理即可。慢性支气管炎急性发作时
感染病原体主要为细菌,流感/ 副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌较常见。若患者有气急加重、
痰量增加和脓性痰三项表现中至少两项时为抗生素应用指征,可选择复方新诺明、阿莫西林、环丙沙星、第一、二代头孢菌素等。支气管扩张症继发感染中,轻症以肺炎链球菌、流感杆菌多见;重症以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌多见,需应用具抗假单胞菌活性的β- 内酰胺类(头孢他啶、头孢哌酮等) 抗菌药物,必要时可合用氨基糖苷类药物。
1.2 　肺部感染的治疗

　　社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 患者多为免疫功能正常人群,少数伴有免疫受损及慢性基础疾病,致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等,革兰阴性杆菌较为少见,占5 %～31 %。

　　常用的抗菌药物有大环内酯类、四环素类、青霉素、氨苄西林、林可霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素等。对于轻症患者,若年龄小于60 岁或无合并症,可选择阿莫西林、第一代头孢菌素、大环内酯类、多西环素等;大于60 岁或合并基础疾病的患者,可选用二代头孢菌素、氨苄西林/ 舒巴坦、阿莫西林/ 克拉维酸钾、大环内酯类等;重症患者应选用β- 内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或第二代、第三代头孢菌素,此类感染中革兰阴性杆菌所占比例相对较大,故最好选用抗铜绿假单孢菌的β2内酰胺类和环丙沙星等氟喹诺酮类药物。
    医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 90 %为细菌感染,主要致病菌是革兰阴性杆菌(肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌等) 、革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主) 及厌氧菌。其他还有真菌、结核和非结核分枝杆菌、卡氏肺孢子菌和巨细胞病毒等,多见于免疫抑制患者。HAP 的病原谱广,耐药菌较为多见,药物选择较困难,常用耐酶和广谱青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类
等。常规抗菌治疗无效时应考虑厌氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厌氧菌药物。
2 　病原学诊断对呼吸道抗感染经验用药的指导意义
呼吸道病原体采样及诊断和药敏试验对于调整最早的经验性用药具有十分重要的指导价值。经验治疗效果不佳或医院获得性感染特别是重症肺炎最好能行病原学检查以获得确切的药物选择依据。需注意的是培养的假阳性和假阴性问题,临床医生需据经验性治疗的效果、流行病学和患者的临床表现判断检验结果的准确性。

　　当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时,则应按原方案治疗;反之,若经验性治疗疗效不明显,则应根据病原学诊断作相应调整。所以,不仅经验性治疗前需分析各种临床资料,判断可能性比较大的致病微生物,选用通常对此种病原体较为有效的抗感染药物加以治疗,在依据病原学诊断更改方案前也应如此。

　　常见肺部感染病原体如肺炎链球菌引起的肺炎,首选青霉素类,可选红霉素、林可霉素和头孢菌素类药物。金黄色葡萄球菌肺炎,首选青霉素G;产酶金黄色葡萄球菌,则选苯唑西林或第一代头孢菌素、克林霉素;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选用万古霉素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、复方新诺明等。流感嗜血杆菌肺炎,首选氨苄西林,次选头孢克洛、头孢呋辛等。革兰阴性杆菌肺炎,首选哌拉西林或第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类,次选第三代头孢菌素、氟喹诺酮类。铜绿假单胞菌肺炎,首选哌拉西林加氨基糖苷类,次选头孢他啶、氟喹诺酮类。军团菌肺炎,首选大环内酯类,次选四环素、利福平、复方新诺明。厌氧菌肺炎,首选克林霉素,次选青霉素、甲硝唑和头孢西丁。念珠菌感染可选氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑;曲菌感染,首选两性霉素B。