山东医药2007年第47卷第32期15O-151

　　系统性红斑狼疮相关肺间质病变

　　菅向东 ，潘正论

　　(山东大学齐鲁医院，山东济南250012)

　　系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。近年来，随着治疗手段的不断增多和进步，很多SLE患者长期生存，SLE肺间质病变凸现威胁。山东大学齐鲁医院中毒与职业病科菅向东

　　1 SLE肺部表现

　　主要有：① 胸膜炎：最为多见，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液。② 急性狼疮肺炎：轻重不一，重者可发生弥漫性出血性肺泡炎或急性呼吸窘迫综合征，病情危重，病亡率高。存活者都出现限制性通气功能障碍和肺弥散功能减低，可能转变为肺间质性病变。③ 肺脏间质病变：主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化。慢性间质性肺病发生于SLE者远不及硬皮病、类风湿关节炎或干燥综合征。④肺动脉高压症：其发生一说为血管炎所致，另外与抗磷脂抗体有关。⑤其他：肺梗死、肺萎缩综合征、肺不张、阻塞性毛细支气管炎等。

　　2 实验室检查及辅助检查

　　免疫学检查：包括抗核抗体(ANA)、抗ENA抗体、抗磷脂抗体(狼疮抗凝物、抗心脂抗体)等。影像学检查：SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，早期呈磨玻璃样，周边肺野常见播散性结节影，多发环状影。晚期呈典型弥漫性线条状、结节状、云絮状、网状阴影、肺容积缩小，无肺门淋巴结肿大。高吸收薄层计算机扫描(HRCT)效果较好。肺功能检查和动脉血气分析。纤维支气管镜检查。其他如胸腔积液检查经皮肺活组织检查等。

　　3 诊断和鉴别诊断

　　主要应与肺曲霉菌感染、细菌性肺炎、肺结核、肺癌等疾病鉴别。细菌学检查、影像学检查、纤维支气管镜检查和组织病理学检查等有助于鉴别诊断。SLE肺部病变病情轻重程度的评估：SLE出现肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗死、肺萎缩、肺间质纤维化表现均为重型SLE。

　　4 治疗

　　4．1 一般治疗① 患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，规律用药，定期随诊。②去除各种影响疾病预后的因素。

　　4．2 药物治疗 治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解，但应注意过分免疫抑制诱发的并发

　　症，尤其是感染、性腺抑制等。① 糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。对于SLE肺损害的标准剂量是泼尼松1 mg／(kg・d)，通常晨起1次服用

　　(高热者可分次服用)，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1―2周减10％的速度缓慢减量，减至泼尼松0．5 m(kg・d)后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量不超过泼尼松10 mg／d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。必要时给予甲基泼尼松龙(MP)冲击治疗，MP可用至500―1 000 mg，1次／d，加入5％葡萄糖250ml中，缓慢静脉滴注1―2 h。② 环磷酰胺：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗SLE肺损害的有效的药物之一。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0．5-1．0 g/m2体表面积，加人生理盐水250 ml中静滴，每3― 4周1次，个别难治、危重患者可缩短冲击问期。多数患者6―12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约3个月1次，维持数年。治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。③环孢素：可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。环孢素剂量3～5mg,／(kg・d)，分2次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。④对于并发肺动脉高压症者可给予抗凝剂、钙通道阻滞剂、前列环素制剂、内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)等药物治疗。⑤ 大剂量静脉注射用人免疫球蛋白注射和血浆置换治疗，可试用。⑥其他药物：包括霉酚酸酯、细胞因子拮抗剂、中医中药等。

　　4．3 对症和支持治疗 如氧疗、抗感染、机械通气、营养支持治疗等。

　　4．4 肺移植 目前尚难以广泛开展，其具体疗效有待观察。

　　值得注意的是，当诊断为肺间质纤维化时，人们怀疑其可逆性，往往放弃治疗努力。其实早期大部分是肺泡炎和部分纤维化并存，其肺泡炎是完全可以逆转的。被炎症侵袭的肺泡的修复过程就是吸收和纤维化的过程，其恢复正常肺组织还是纤维化取决于坏死的组织碎片是否能够被完全吸收。如果不能，就会被纤维组织取代。所以当肺部出现损害之后应该尽早进行规范的治疗，以免出现更多的不可逆的纤维化组织，造成肺功能的损害。

　　参考文献 略