β地中海贫血

　　重型又称Cooley贫血：外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪―周氏小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多>0．40，这是诊断重型p地贫的重要依据。颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质问出现垂直短发样骨刺。杭州市儿童医院儿内科汤卫红

　　轻型患者无症状或轻度贫血：成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆性正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.035～0.060），这是本型的特点。HbF含量正常。

　　中间型：外周血象和骨髓象的改变如重型，红细胞渗透脆性减低，HbF含量约为0．40～0．80，HbA2含量正常或增高。

　　α地中海贫血

　　静止型、轻型、中间型：外周血象和骨髓象的改变类似重型p地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HbF含量正常。出生时血液中含有约0．251410Bart’s及少量HbH；随年龄增长，HbH逐渐取代I-lbBart’s，其含量约为0．024～0．44。包涵体生成试验阳性。

　　重型：外周血成熟红细胞形态改变如重型β地贫，有核红细胞和网织红细胞明显增高。血红蛋白中几乎全是HbBart’s或同时有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。

　　诊断

　　根据临床特点和实验室检查（血常规呈小细胞低色素性贫血，红细胞渗透脆性降低，Hb电泳HbA2和HbF与同龄儿相比升高），结合阳性家族史，一般可作出诊断。应争取常规检查地贫基因，作基因诊断。

　　近年来，地贫的产前基因诊断有了一些进展，主要有：

　　植入前基因诊断（preimplantation genetic diag nosis，PGD）：利用微操作技术和DNA扩增技术对胚泡植入前进行检测。获得植入前胚胎的主要方法是：子宫冲洗和体外授精。植入前诊断的基本技术包括：①卵裂球的微活检：即从2～8个细胞期的胚胎细胞中分离出单个细胞进行检测；②胚胎的冻存：如果微活检技术快速，亦勿需冻存即可送回子宫；③卵裂球的培养：其目的在于得到更多的细胞，有利于诊断。目前已有用PCR技术作β地中海贫血等单基因的产前诊断。

　　脐带穿刺术：经母腹抽取胎儿静脉血，可在B超引导下于孕中期、孕晚期（17～32周）进行。这项技术在我国已远较国外普及，成功率高，也较安全。脐血可作染色体或血液学各种检查，亦可用于因羊水细胞培养失败，DNA分析无法诊断而能用胎儿血浆或血细胞进行生化检测的疾病，或在错过绒毛和羊水取样时机下进行，在一些情况下，可代替基因分析，如怀疑重型α地贫可直接测定Hb Bart。

　　母体外周血分离胎儿细胞：利用母血中循环着胎儿红细胞的特性，收集这些胎儿细胞后进行胎儿DNA分析的提取技术。孕妇外周血中的胎儿细胞至少有滋养叶细胞、有核红细胞、粒细胞和淋巴细胞。在孕妇外周血中的胎儿细胞数量虽然不多，但已有用单克隆抗体或以滋养叶细胞表面特异性抗原的抗体等方法来识别胎儿细胞。有学者应用联苯胺染色，经过引物延伸预扩增（PEP）后再用短串联重复序列（STR）分析胎儿细胞的基因型，对28例轻型β地贫孕妇的血样本进行鉴定：每例有核红细胞2～8个/5ml，约43.6%。证实为胎儿型；并进一步以RDB分析胎儿细胞的地贫基因，诊断β地贫符合率为85.7%。

　　母体血浆/血清中胎儿DNA分析：研究表明，母体血浆中混入了少量胎儿血浆（胎儿血浆约占母体血浆的3%～4%），于母孕11～17周期间，从母外周血抽取10ml全血，分离血浆，可能获得胎儿血浆中的胞质DNA成分，进行胎儿DNA分析。有学者研究发现62例母血中提取的DNA，证实49例源自胎儿；经二次PCR反应后，用于β地贫的检测，诊断符合率为88.2%～88.9%。

　　鉴别诊断

　　本病须与下列疾病鉴别。

　　缺铁性贫血：轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。

　　遗传性球形细胞增多症见本节遗传性球形细胞增多症。

　　传染性肝炎或肝硬化：因HbH病贫血较轻，还伴有肝脾肿大、黄疸，少数病例还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疸型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。

　　治疗

　　轻型地贫无需特殊治疗。中间型和重型地贫应采取下列一种或数种方法给予治疗。

　　一般治疗：注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。

　　输血和去铁治疗：此法在目前仍是重要治疗方法之一。

　　红细胞输注少量输注法仅适用于中间型α和β地贫，不主张用于重型p地贫。对于重型β地贫应从早期开始给予中、高量输血，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。其方法是：先反复输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120―150g／L；然后每隔2～4周输注浓缩红细胞10～15ml／kg，使血红蛋白含量维持在90―105g／L以上。但本法容易导致含铁血黄素沉着症，故应同时给予铁螯合剂治疗。

　　铁螯合剂：常用去铁胺（deferoxamine），可以增加铁从尿液和粪便排出，但不能阻止胃肠道对铁的吸收。通常在规则输注红细胞1年或10～20单位后进行铁负荷评估，如有铁超负荷（例如SF>1000~g几），则开始应用铁螯合剂。去铁胺每日25～50mg／kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静滴8～12小时；每周5―7天，长期应用。或加入红细胞悬液中缓慢输注。去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素C与螯合剂联合应用可加强去铁胺从尿中排铁的作用，剂量为200mg／日。

　　脾切除：脾切除对血红蛋白H病和中间型β地贫的疗效较好，对重型β地贫效果差。脾切除可致免疫功能减弱，应在5～6岁以后施行并严格掌握适应证。

　　造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植是目前能根治重型β地贫的方法。如有HLA相配的造血干细胞供者，应作为治疗重型p地贫的首选方法。

　　基因活化治疗：应用化学药物可增加丁基因表达或减少。基因表达，以改善p地贫的症状，已用于临床的药物有羟基脲、5-氮杂胞苷（5-AZC）、阿糖胞苷、马利兰、异烟肼等，目前正在探索之中。

　　预防

　　开展人群普查和遗传咨询、作好婚前指导以避免地贫基因携带者之间联姻，对预防本病有重要意义。采用基因分析法进行产前诊断，可在妊娠早期对重型β和α地贫胎儿作出诊断并及时中止妊娠，以避免胎儿水肿综合征的发生和重型β地贫患者出生，是目前预防本病行之有效的方法。