问题一

　　处于疾病活动期的狼疮女性患者如何避孕？

　　避孕套最安全 避孕套是狼疮患者首选避孕工具，无论男用还是女用避孕套都是安全有效的避孕方法。

　　慎重使用口服避孕药 有文献报告，口服避孕药可增加狼疮患病风险并可导致狼疮患者疾病（尤其是LN）活动的发生。此外，狼疮患者（尤其是抗磷脂抗体阳性者，约50％的狼疮患者该抗体阳性）血栓栓塞性疾病发生率较高，而含雌激素的口服避孕药可使血栓栓塞性疾病的发生率升高。故狼疮患者应谨慎使用口服避孕药。

　　狼疮多发生于青春期和育龄期女性，故推测性激素可能在狼疮发病过程中起重要作用。美国一项全国性研究（SELENA）评估了雌激素在狼疮患者中的安全性。183例病情稳定的绝经前狼疮患者（抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝物滴度中度升高者除外）被随机分为口服含低剂量雌激素的口服避孕药组与安慰剂组，共计1年。

结果显示，口服避孕药组患者的狼疮活动或严重狼疮活动并未增加，而安慰剂组却有更多的LN活动。但SELENA的试验结果并不意味着所有狼疮女性均可使用口服避孕药。对于病情不稳定、处于抗磷脂抗体所致高凝状态、伴肾病综合征或既往有血栓形成史的女性，应禁用口服避孕药。

　　单一孕激素避孕应预防骨质疏松 在禁用口服避孕药的几十年中，妇产科和风湿免疫科医师对此类患者尝试应用了单一孕激素避孕的方法并积累了一定经验。鼠模型研究显示，孕激素对狼疮活动无不良影响。但由于有突破性出血的问题，女性对口服黄体酮的接受程度较差。

　　Depo-progesterone是一种长效孕酮，使用简便（每3个月注射1次），但长期使用具有增加骨质疏松的风险，美国食品与药物管理局（FDA）建议使用该药不应超过2年。当狼疮患者使用depo-progesterone超过2年后，则每年应进行骨密度检查以监测是否有骨量减少，并应补充维生素D和钙剂。

　　宫内节育器的应用经验较少 由于老一代宫内节育器（IUD）可增加感染风险，故狼疮患者使用IUD的经验有限。

　　对于仅有一个性伴侣且除小剂量泼尼松外没有使用其他免疫抑制剂的狼疮女性，可使用新一代IUD。但有报告显示，在放置IUD后，患者可出现严重狼疮活动，且在取出IUD前疾病持续活动不缓解。

　　问题二

　　狼疮患者妊娠丢失或早产的风险如何，分娩方式及分娩过程有无特殊要求？

　　妊娠早期狼疮活动致妊娠丢失增加 妊娠丢失包括流产、胎死宫内和死产。总体而言，约有20％的狼疮妊娠会发生流产和死产。流产是指妊娠28周前妊娠物的丢失，而妊娠28周后胎儿宫内死亡称为胎死宫内。有研究报告，狼疮患者在妊娠20周后的流产风险增加。妊娠丢失的两个最重要的因素是狼疮活动度增加和APS。

　　希腊一项研究显示，8例严重狼疮活动患者中有6例（75％）发生了胎儿丢失，而无狼疮活动者丢失率为14％，非狼疮妊娠者丢失率仅为5％。美国约翰斯霍普金斯（Johns Hopkins）狼疮研究中心报告，狼疮活动度增加并不影响流产率，但可使死产率升高3倍。狼疮活动发生的时间影响妊娠丢失率，其中妊娠早期的狼疮活动所致危险最大。妊娠早期蛋白尿、低血小板血症和高血压分别是妊娠丢失的独立危险因素，具上述任何一种危险因素者的妊娠丢失率达30％～40％。

　　早产是狼疮患者妊娠期最多见并发症 早产是指妊娠37周前分娩。狼疮妊娠患者早产发生率约为33％。引起早产的原因包括子痫前期、胎盘功能减退和早产胎膜早破，其中早产胎膜早破是导致狼疮患者早产的主要原因，如出现上述情况须密切监护。尽管多数早产都是自然发生，但也有部分是为了保护母亲或胎儿健康的医源性早产。

　　早产发生的危险因素包括妊娠前和妊娠期狼疮活动、使用大剂量泼尼松和高血压。疾病临床活动程度较高和血清学活动度较高是预测早产的两个主要因素。血清学活动是指抗dsDNA水平升高、C3或C4水平降低。约翰斯?霍普金斯狼疮研究中心报告，妊娠期狼疮活动者66％发生早产，而无狼疮活动者早产率为32％。17％的狼疮活动患者在妊娠24～28周分娩，而无狼疮活动者该发生率仅为6％。

　　分娩方式根据病情而定 在妊娠满37周后，若患者病情稳定或轻度活动且无阴道分娩禁忌时，可阴道分娩。

　　当妊娠37周前出现狼疮活动时，应全面评估疾病活动程度和胎儿情况，根据病情可增加糖皮质激素用量以控制病情，如病情能获得有效控制，则可在密切监测下尽量延长孕周以增加胎儿存活可能性及减少早产儿并发症；当大剂量糖皮质激素治疗仍难以控制病情或需要加用免疫抑制剂时，可考虑终止妊娠，分娩方式宜选择剖宫产。当发生狼疮重度活动而妊娠周数尚早且胎儿存活可能性很小时，应以治疗母体疾病为主（如放弃胎儿），可考虑在病情稳定后引产经阴道分娩。