关键词：十二指肠瘘；胆瘘；肠瘘

　　消化道漏（瘘）是常见的腹部外科并发症，常规的治疗方法主要包括再次手术等有创治疗，对病人造成较大创伤和经济负担，对医生也有巨大的精神压力。我们采用无创法治疗消化道瘘23例，效果满意，现报道如下。中南大学湘雅三医院普外科刘海

临床资料与方法

一、临床资料

本组23例，男15例，女8例。平均年龄49 (27～65)岁。胆瘘15例，其中腹腔镜胆囊切除术后胆瘘6例，开腹胆道手术后胆瘘5例，右肝切除手术后胆瘘4例，除1例在开腹胆道手术后第5天发生胆瘘外，其他胆瘘病人，都在手术后第一天发现；十二指肠瘘7例，其中，再次胆道手术损伤十二指肠3例，毕Ⅱ式胃大部切除术后十二指肠残端瘘2例，十二指肠外伤修补术后并发十二指肠瘘2例，其中2例合并伤口裂开和腐烂，这些病人都在并发症出现后2~3天转入我院；回肠-升结肠吻合口瘘1例，病人因车祸致回肠末端坏死穿孔，行回盲部切除术、回肠-升结肠吻合术，手术后第7天出现高热，发现伤口下端裂开和肠瘘。

二、无创法建立Sump引流的方法

本组有20例病人腹腔引流管通畅，对这些病人经影像学造影或生化检验证实诊断后，即行Sump 引流。具体方法：根据腹腔引流管径的大小，选择一根大小配套的内导管（如吸痰管），在其顶端修剪6~8个，长经3mm大小的椭圆型侧孔，然后将其放置到腹腔引流管中作为内导管，组成一根多孔的双腔引流管。内导管的顶端不要超出腹腔引流管的顶端。内导管连接持续负压吸引，负压不能太大，维持在0.005~0.02MPa为宜。2例引流管不通畅，其中1例是再次胆道手术后，合并十二指肠瘘和伤口裂开，另1例是外伤回肠末端坏死穿孔，行回盲部切除术后合并肠瘘和伤口部分裂开，对这2例病人都直接经裂开的伤口进行Sump 引流。另外1例胆道手术病人术后第5天（腹腔引流管拔除后第2天）出现胆瘘，因无法从原引流孔放置引流管，经T管旁重新放置双腔引流管负压引流。所有胆漏病人都给予普通饮食；所有十二指肠瘘病人禁食，奥曲肽 100µg 静脉注射，每12小时一次，同时给予全胃肠外营养( total parenteral nutrition, TPN) 7～10 天。 回肠-结肠吻合口瘘病人给予普通饮食。

结果

　　所有23例病人中，有22例经非手术Sump 引流获得成功。15例胆瘘病人在双导管负压吸引24小时内停止。7例十二指肠瘘病人中，6例经双导管负压吸引后引流量逐渐减少，9~12天肠瘘停止，2例同时合并伤口裂开和组织腐烂的十二指肠瘘的病人伤口情况也很快好转，1例十二指肠残端瘘2天转入我院的病人，经Sump 引流，弥漫性腹膜炎症状无明显改善，行急症十二指肠造瘘、空肠造瘘、空肠输入襻-输出襻侧侧吻合以及十二指肠残端处放置双腔导管行Sump 引流，手术后第6天引流量由原来的3000ml/天降为300ml/天，因此，改为重力引流，第14天肠瘘治愈。1例外伤回肠末端坏死穿孔的病人，术后合并吻合口瘘和伤口裂开，经伤口放置Sump引流后9天肠瘘愈合。

讨论

   对于消化道瘘，特别是上消化道瘘的治疗，以往的经验是及早再次手术探查，行瘘口修补或行肠造瘘或内引流等确定性手术。但消化道瘘，特别是十二指肠瘘常合并腹腔感染、营养不良以及内稳态失衡，病人耐受力差，加之腹腔炎性粘连，再次手术难度大，风险高，多数病人也只能放置引流，不能行确定性手术，甚至手术后可能再瘘或由一个小流量的瘘变为多个高流量的瘘。再次手术不仅增加病人的痛苦和经济负担，对医生也有很大的精神压力。感染、内稳态失衡、营养不良是消化道瘘三大主要病理生理改变，且相互影响。内稳态失衡、营养不良在细致监测的条件下运用现代的治疗手段，已能获得较满意的效果。然而，消化液所造成的感染和对周围组织和脏器的腐蚀仍然是导致治疗失败和病人死亡的主要原因。因此，通畅引流是决定治疗成功的关键。合理有效的引流是控制感染的主要方法，也是为管状瘘创造自行愈合条件的有效措施。普通的腹腔引流管为为单腔被动引流，多引流不畅。一般的负压引流容易将管周组织、网膜或肠管吸附到管壁上而导致引流管堵塞。双腔导管持续负压引流（Sump drainage）是一种特殊的主动引流方式，它是在较大的引流管中放置一根较小的引流管，从而组成一个双腔导管，内外导管之间留有一定的间隙，保证外界空气的进入，内导管连接持续负压吸引装置，保证引流管内持续负压。由于内导管（内腔）持续负压的作用，外界空气经内外导管之间的间隙（外腔）进入形成气流，这样既保持Sump引流系统内的吸力，又使导管不被堵塞。Sump引流负压大小可以根据需要来调节，它适宜于所有消化道瘘和其他腹腔积液或腹腔脓肿的引流。再次手术放置引流管不仅风险高，无疑也增加病人的痛苦和医生的精神负担。本组采用经腹腔引流管放置内导管，或直接经裂开的伤口放置双腔引流管的方法建立Sump引流，免除了再次手术可能对病人和医生在身体、经济以及精神方面带来的不良影响。本研究证明这种无创方法建立Sump引流操作简便、效果确实。

    胆瘘处理的方法主要有经皮穿刺引流、内镜鼻胆管引流以及手术修复等方法，这些方法都是有创操作，有的还可能导致大出血、急性胰腺炎等严重并发症。本组15例胆漏病人都在治疗后24小时内停止，证明Sump引流治疗胆漏不仅简便，而且效果十分理想。Sump引流可能通过以下几个方面加速胆漏愈合：（1）负压吸引促进胆管破裂口靠拢，加速愈合；（2）导管内负压气流促进网膜等周围组织向胆管破损处汇聚，促进愈合；（3）引流管周围快速流动的气流风干胆管破口周围的胆汁，形成黏度很强的胆泥，封堵胆管破损处。对于大胆管损伤，Sump引流可以防止胆汁弥弥散，加快窦道形成，为延期施行确定性手术提供条件。对于包括十二指肠瘘在内的各种小肠瘘，Sump引流的效果也十分满意，它促进肠瘘愈合的机理与促进胆瘘愈合的机理相似。它对防治消化液在腹腔内弥散、促进炎症局限化以及防止消化液对伤口和内脏腐蚀具有十分重要的作用。本组5例肠瘘病人在将普通引流管改为Sump引流之前高热39.5℃以上，而建立Sump引流后体温很快得到控制，甚至恢复正常。本组发现Sump引流也可以加速腐烂伤口的愈合，与文献报道相同：本组2例肠瘘合并伤口裂开、腐烂的病人经Sump引流后伤口未行再次缝合而自愈。从理论上分析，即使Sump引流不能使肠瘘自愈，只要感染得到控制，内稳态失衡和营养不良得到纠正，也为再次手术创造了条件。

    Sump引流的技术要点：（1）引流管要靠近消化道破裂口，距离最好在2厘米以内；（2）内导管和外导管的侧孔要细而多，不要大而少，一般修剪成椭圆形，长轴与导管一致，因为侧孔过大容易发生周围组织贴壁堵塞，甚至肠壁或网膜嵌入；（3）内导管的顶端不要超出外导管，内外导管尾端之间的进气口要定时消毒并用无菌纱布包裹，减少病菌随气流进入腹腔的机会。内外导管大小要匹配，内外导管之间要有间隙，确保气流进入；（4）理想的引流状态是可以听到内外导管之间的气流声，可以看到引流管中液体波动，维持低负压吸引（0.005~0.02MPa）；（5）作者不主张同时行腹腔灌洗，因为腹腔灌注可能导致消化液腹腔弥散和伤口水肿，不利于消化液的引流和感染控制。