腹水是肝硬化失代偿期最常见的并发症，2009年美国肝病学会（AASLD）制定了关于成人肝硬化腹水处理指南，并于肝病权威杂志Hepatology上发表。指南的目的是为临床医师提供诊断、治疗和预防方面的首选方法。与标准的治疗原则相比，指南建议应根据每例患者具体情况灵活运用。为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病学会实践指南委员会给每项建议都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强或可信度）现将其有关诊断治疗的建议概述如下。济南军区总医院消化内科刘长江

　　一.腹腔穿刺的推荐意见

　　1.对新出现明显腹水的住院或门诊患者需要进行腹腔穿刺术获得腹水(Class I, LevelC)。

　　2.不推荐在腹腔穿刺前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板，因为出血现象非常少见(Class III, Level C)。

　　二.腹水分析的推荐意见

　　3.腹水的初步实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和血清-腹水白蛋白梯度（SAAG，计算公式为：血清白蛋白(g/L)-腹水白蛋白(g/L)(Class I, LevelB)。

　　4.如果怀疑腹水感染，在抗生素使用前进行床边血培养瓶腹水培养(Class I,LevelB)。

　　5.为排除可能存在的其他疾病，可进行其他检查(Class IIa, Level C)。

　　6.由于血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者的鉴别诊断(Class III, Level B)。

　　三.一般腹水治疗的推荐意见

　　7.如果腹水患者的肝损害与饮酒有关，应戒酒(Class I, Level B)。

　　8.肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入(8mmol/d或2000mg/d)和口服利尿剂(口服螺内酯和/或呋塞米) (Class IIa, Level A)。

　　9.如果血钠低于120-125 mmol/L，应限制水的摄入(Class III, Level C)。

　　10.对于大量腹水，可先行腹腔穿刺放腹水，随后限制钠盐的摄人和口服利尿剂(Class IIa, Level C)。

　　11.如果患者对利尿剂敏感，应首先采用限制钠的摄入和口服利尿药物治疗，而不进行穿刺放腹水治疗(Class IIa, LevelC)。

　　12.有腹水的肝硬化患者可考虑行肝移植治疗(Class I, Level B)。

　　四.顽固性腹水治疗的推荐意见

　　13.可选择连续治疗性腹腔穿刺术(Class I, Level C)。

　　14. 如果一次性放水<4-5 L，可不必输注白蛋白(Class I, Level C)

　　15.如果大量放腹水，每抽取1L腹水应输注白蛋白6-8g (Class IIa, Level C)。

　　16.顽固性腹水患者要考虑尽快转诊进行肝移植治疗(Class IIa, Level C)。

　　17. 符合已发表的随机研究的入选标准，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术(Class I, Level A)。

　　18.不适合行穿刺放腹水、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔-静脉分流术(Class IIb, Level A)。

　　五.肝肾综合征治疗的推荐意见

　　19.对于I型肝肾综合征，可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽(octreotide)和米多君(midodrine)联合治疗(Class IIa, Level B)。

　　20.有肝腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗(Class I, LevelB)。

　　六.自发性腹膜炎治疗的推荐意见

　　21.有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查，如果患者出现腹水感染的症状、体征或实验室检查提示感染(如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)，应重复进行腹腔穿刺检查(不论住院与否) (Class I, Level B)。

　　22.如果腹水多形核白细胞（PMN）计数≥250个/mm3 (0.25×109/L)，患者应进行经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2 g/8 h (Class I, Level A)。

　　23.如果既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐>3 mg/dL的住院患者，可考虑口服氧氟沙星(400mg bid)代替头孢噻肟钠(Class IIa, LevelB)。

　　24.腹水PMN计数≥250个/mm3 (0.25×109/L)，有感染的症状或体征(如体温>37.8℃或腹痛或肌紧张)，在未报告血培养结果前要进行经验性抗感染治疗，如静滴头孢噻肟钠2g/8 h (Class I, Level B)。

　　25.如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250个/mm3 (0.25×109/L)且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别SBP和继发性腹膜炎(Class IIa, Level B)。

　　26.对腹水PMN计数≥250个/mm3 (0.25×109/L)并临床怀疑为SBP的患者，如果血肌酐>1 mg/dL，血尿素氮>30 mg/dL或总胆红>4mg/dL，可在检查后6h内应用白蛋白1.5g/kg，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg (Class IIa, Level B)。

　　七.自发性腹膜炎预防的推荐意见

　　27.肝硬化消化道道出血的患者应静滴头孢曲松7天，或每日2次静滴诺氟沙星7天以预防细菌感染(Class I, Level A)。

　　28.有SBP发作病史，为预防再发，患者应每天应用诺氟沙星( 或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑) 长期治疗(Class I, Level A)。

　　29.对有肝硬化腹水但没有消化道出血的患者，如腹水蛋白<1.5 g/dL并且至少具有以下一项；血肌酐>1.2mg/dL血尿素氮>25 mg/dL，血钠<130 mEq/L或Child-Pugh >9分和血清胆红素>3 mg/dL，应长期应用诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑)预防(Class I, Level B)。

　　30.间歇应用抗生素预防细菌感染比每日应用抗生素（由于容易产生细菌耐药）效果差，因此应每日使用抗生素预防 (Class IIb, Level C)。

　　推荐意见的分类和分级

　　分类                           描述

　　ClassⅠ    某一诊断、操作或治疗是有用和有效的。

　　Class Ⅱ   证明某一诊断、操作或治疗有用性和有效性的证据有分歧。

　　Class Ⅱa  倾向于某一诊断、操作或治疗是有用和有效的。

　　Class Ⅱb  某一诊断、操作或治疗的有用性和有效性证据不足。

　　Class Ⅲ   某一诊断、操作或治疗无用、无效，在某些病例中可能有害。    

　　证据分级                     描述

　　Level A     资料来源于多中心临床随机研究或荟萃分析。

　　Level B     资料来源于单中心研究或非随机研究。

　　Level C     专家共识、个案报道或诊疗常规。