一例高位梗阻性胆管癌合并出血患者行胆管支架置入术和肝动脉灌注术的护理

摘要：介绍一例高位梗阻性胆管癌合并消化道出血、胰腺炎患者行ERCP胆管支架置入术加肝动脉灌注术的护理经验，提出胆管癌患者需警惕多种并发症，要求全面观察病情，做好引流管护理、营养护理、健康指导及心理护理是护理重点。荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑

关键词：胆管癌 ；胆管支架置入； 肝动脉灌注；护理

随着介入医学的发展和临床工作的更高要求，数字减影血管照影（DSA)技术的应用领域也日益广泛。恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸在失去了外科手术机会的同时，经逆行胰胆管造影(ERCP)内镜下胆管放置内支架解除胆管梗阻，在数字减影血管照影（DSA)技术下行肝动脉灌注术，作为一种微创性姑息性治疗手段已得到广泛开展。2010年我科收治1例高位梗阻性胆管癌合并肝内多处转移、消化道出血和胰腺炎的患者，经积极治疗，症状改善病情稳定出院，现将护理报告如下。

1  病例简介

    男，43岁。因恶心、呕吐、腹胀3月，呕血、腹痛1天，于2010年12月14日入院。

患者HBSAG阳性20年，两周前CT提示：肝内占位性病变，患者精神差、腹胀；查体：体温37.6℃，脉搏72次/min,呼吸18次/min,血压130/100mmHg；身高172cm,体重92kg；全身皮肤黏膜重度黄染，未见肝掌和蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大；腹部膨隆，上腹压痛明显，无反跳痛，肝肋下5cm,胆囊无压痛，Murphy阳性；叩诊：肝浊音浊音界存在，肝上界右锁骨中线5肋间，移动性浊音阴性，腹水无，胆囊叩击痛阳性；听诊：肠鸣音弱，气过水声无，双下肢无水肿。血常规：WBC13.96G/L,RBC4.67T/L,HGB147g/l,PLT199G/L.肝功能：TBIL344.5umol/l,DBIL218.7umol/l,ALT133u/l,AST103u/l,ALP222u/l,r-GT752u/l,ALB40.1g/l；HBV-DNA7.55×10²,AFP1130ng/ml,血糖8.84mmol/l；电解质：血K+3.82mmol/l,Na+133.6mmol/l,CHO7.59mmol/l；尿常规：潜血2+，蛋白质1+，胆红素3+；肾功能正常。给予持续胃肠减压治疗、氨甲苯酸止血、奥曲肽抑制胰酶活性持续输液泵泵入Q12持续，泮托拉唑抑酸、头孢吡肟抗感染及能量支持治疗。经逆行胰胆管造影(ERCP)内镜下行鼻胆管内引流术，后引流不畅，改行胆管内支架置入术解除胆管梗阻，在数字减影血管照影（DSA)技术下行肝动脉灌注术。治疗后患者体温正常，无呕血、大便为黄色、无腹胀腹痛，复查血常规、血、尿淀粉酶正常，肝功能：TBIL68umol/l,于2011年1月14日出院。

2  护理问题及措施

2.1术前主要护理问题及措施（1）疼痛――与胆管梗阻合并胰腺炎有关：患者剧烈腹痛护士立即指导患者禁食禁饮，遵医嘱上胃管，持续胃肠减压，引流胃内容物，改善症状。护理时应妥善固定胃管，负压引流器和胃管应连接紧密，防止胃管脱落、接头松开，胃管扭曲，保持胃内容物引流通畅，观察胃内容物的颜色、性状和量，做好记录，Q8h进行胃管冲洗，防止胃管堵塞，给予10%葡萄糖+奥曲肽0.6mg+50%葡萄糖60ml输液泵泵入，Q12h持续治疗，护士要注意观察用药后的反应，要保持输液的畅通，保证药物及时有效的输入。经过两天的治疗，患者腹痛明显减轻。（2）消化道出血――与胆管肿瘤引起出血有关：患者突发呕鲜血200ml，测血压130/90mmhg，给予氨甲苯酸止血治疗、泮托拉唑抑酸和能量支持等治疗。嘱患者卧床休息，口腔护理每日两次，Q4h协助患者翻身。保持皮肤清洁，患者未继续呕血，排黑便。口腔清洁无异味，皮肤完好。（3）焦虑、恐惧――与患者对疾病治疗的复杂性、治疗费用高，对内镜引流术、胆管支架置入术等治疗技术了解较少有关，患者突然发病、呕血、剧烈腹痛、腹胀、黄疸迅速上升，导致心情焦虑、恐惧，表现为坐立不安，希望与医生、护士交谈，了解预后情况，要求尽快手术又担心手术疗效等心理，针对这种心理护士对患者进行讲解目前疾病治疗效果和成功经验，介绍操作过程、内支架性能和常见的不良反应，消除患者的紧张情绪，使患者产生安全感和信任感，树立战胜疾病信心，积极配合治疗。加强支持系统：患者家庭并不富裕，迫于经济压力，家属比较犹豫，不想积极治疗，但患者年青，求治心切，医护人员多次与家属沟通，强调治疗的意义，取得家属的配合。

2.2 术后主要护理问题及措施

（1）鼻胆管引流不畅――与梗阻部位、鼻胆管置放技术、鼻胆管扭曲、未妥善固定、滑脱等原因有关：嘱患者卧床休息，妥善固定鼻胆管，防止鼻胆管扭曲，保持引流通畅。遵医嘱Q4h给予0.9%氯化钠鼻胆管缓慢注入，再抽吸引流液，观察并记录引流液的颜色、性状和量，该患者鼻胆管置入第三天，无引流液出来，第五天复查肝功能：TBIL499.5umol/l，提示鼻胆管引流不畅，给予拔管。（2）躯体活动障碍――与医嘱要求及股动脉穿刺肢体活动受限有关。术后要求患者穿刺侧肢体平伸制动24h,卧床休息为主，避免穿刺处出血。整个治疗患者共卧床28天，护士指导患者对健侧肢体实施关节活动锻炼，3次/d,15min/次，积极预防关节僵直，肌肉萎缩，并协助患者生活护理。（3）有血栓形成/栓塞的危险――与股动脉穿刺行肝动脉灌注、血管内膜损伤或血栓形成有关，术后适当抬高患肢，Q2h测定患侧肢体足背动脉搏动，观察下肢皮肤血运情况，有无水肿、有无肢体活动障碍。患者肢体无血栓形成。（4）有出血的危险――与介入术后潜在动脉穿刺伤或穿刺处压迫不当、ERCP术后十二指肠乳头括约肌切口出血、肝功能严重受损致凝血功能障碍、胆管肿瘤出血等多因素有关，术后严密观察生命体征，观察股动脉穿刺处有无渗血，血肿观察患者有无消化道症状，有消化道症状还要观察呕吐物、大便的颜色、性状和量。定期监测PT、粪常规有无潜血阳性。患者术后无明显出血发生。（5）有胰腺炎发生的危险――与ERCP术后胰腺炎总的发生率为3%-20%有关，术后指导患者禁食禁饮72h，定期监测血、尿淀粉酶的变化，观察患者有无腹痛服胀症状，如各项指标正常者，指导患者改进流质、低脂饮食，并逐渐过渡到半流质、软食。忌辛辣刺激性食物。该患者术后出现血淀粉酶升高，经积极治疗，血淀粉酶降至正常。术后无胰腺炎发生。（6）有感染的危险――与侵入性置管、穿刺有关。护理上严格无菌操作，病房食醋熏蒸消毒2次/日，限制家属探视，积极预防受凉、指导患者进清洁、新鲜饮食，防止肠道感染等，定期监测体温、血常规的变化，患者术后体温正常，无明显感染。

3  小结

胆管支架植入术是近几年来开展的新技术，胆管支架植入术和肝动脉栓塞+化疗术是目前治疗胆管恶性梗阻的积极、有效的治疗方法，经有效的胆管减压，栓塞部分肝脏的血液供应，抑制肿瘤的生长来提高患者生活质量，延长生存期，〔1〕护理上要求护士了解最新的治疗护理信息，全面了解患者的资料，仔细观察病情，密切配合医生治疗。严格执行床边交班制度，按“护理问题-护理措施-护理结果”形式交班有利于发现新问题。〔2〕出现护理问题时，护士长及时进行查房，找出护理问题出现的原因，明确护理措施，连续观察护理措施后的护理效果，积极预防减少并发症的发生。

2许阳等.1例难治性主动脉夹层动脉瘤患者行介入治疗的护理.中华护理杂志，2005，38（6）：483。