一、临床特点及命名：

　　重度脑损伤后患者往往表现出间断性、发作性的易激惹、躁动，多汗、高热、血压升高、心动过速、呼吸频促以及去皮层强直等症状，在创伤性脑损伤患者中其发生率约为10~28％，而在我们所收治的植物状态患者中发生率更高，大约为42.2%(19/45)，我们的比例偏高一方面与原发疾病性质有关，另一方面与所使用的诊断标准的高低有关。出现这类症状往往加重患者病情，预后不良。结合文献及我们的临床实践可发现该类症状具有以下显著特点：发生在重型颅脑损伤后、发作性、自主神经功能不稳或者调节障碍、肌张力障碍（去大脑强直或者去皮层状态）。1956年Strich首先描述了创伤性脑损伤后的自主神经功能障碍。之后众多文献对此进行报道，并逐渐认识到此类自主神经功能障碍发作并非癫痫（epilepsy），使用的名称包括创伤性脑损伤后自主神经功能障碍(dysautonomia after traumatic brain injury)、自主神经功能障碍综合征(autonomic dysfunction syndrome)、急性下丘脑功能不稳(acute hypothalamic instability)、下丘脑-中脑功能失调综合征(hypothalamic-midbrain dysregulation syndrome)、间脑综合征(diencephalic syndrome)、间脑发作（diencephalic seizure）、发作性自主神经或交感神经爆发(paroxysmal autonomic/sympathetic storming)、中枢热(fever of central origin)、高热伴持续性肌肉收缩(hyperpyrexia associated with sustained muscle contractins)等等。2004年Blackman等对以往文献进行分析建议命名为发作性自主神经功能不稳伴肌张力障碍(paroxysmal autonomic instability with dystonia, PAID)，但仍未能获得认同。结合临床特点并区别于家族性遗传性自主神经功能障碍、病毒感染后自主神经功能障碍、格林-巴利综合征伴发的自主神经功能障碍、脊髓损伤后的自主神经功能障碍，考虑到 “dysautonomia”已经被用作主题词，我们建议命名为“脑损伤后发作性自主神经功能障碍”（paroxysmal dysautonomia after brain injury, PDBI）以供参考。是否应将肌张力障碍作为1个单独的症状列出并体现在命名中即“脑损伤后发作性自主神经功能障碍并肌张力障碍”(paroxysmal dysautonomia with dystonia after brain injury)有待进一步商榷。广州军区广州总医院神经康复科谢秋幼

　　二、诊断标准及鉴别诊断：

　　目前诊断标准没有统一，但鉴于其基本的临床症状：躁动(agitation)、多汗(diaphoresis)、高热(hyperthemia)、高血压(hypertension)、心动过速(tachycardia)、呼吸频促(tachypnea)、肌张力障碍(dystonia)或姿势异常(posturing)，Baguley等[5, 7]以具有上述7项中的5项作为诊断依据。Blackman等拟定了更为严格的诊断标准，要求有严重脑损伤（Rancho Los Amigos量表认知功能≤Ⅳ）、体温高于38.5℃、脉搏130次/分以上、呼吸20次/分以上、躁动、多汗、肌张力障碍，上述症状每天最少发作1次、持续最少3天，并排除其他疾病。Rabinstein认为该标准过于严格，漏诊的患者会因得不到相应处理而对预后不利。

　　在我们的临床中发现最多见、容易观察到的症状有多汗、呼吸急促、心动过速、发热、肌张力障碍，肌张力障碍明显发作者才出现躁动。部分未列入本组观察的患者有上述症状中的2~4项，是否应归到该综合征范畴值得思考。我们建议脑损伤后发作性特点，有多汗、呼吸急促（20次/分以上）、心动过速（100次/分以上）、发热（37.5℃以上）、血压升高（140/90mmHg）、肌张力障碍等中的4项就应该考虑该综合征。

　　对于上述症状的具体值我们认为应该以每个患者的基础值为基点，上浮超过多少百分数比具体的数值更有意义，更能体现个体化，这有待进一步观察研究。至于发作性肌张力障碍，多数患者明显（躯干扭转、肢体强直抽搐），但少数患者症状轻微（仅表现为肢体轻度强直，或偏侧肌紧张、张力增高），每日发作次数少，或者发作持续时间长，不细心观察不易发现这一特点。

　　在鉴别诊断方面，需要与感染（尤其是颅内感染）、间脑癫痫（脑电图有无癫痫、抗癫痫治疗效果等可区别）、颅内压升高、抗精神病药物引起的恶性综合征（多巴胺受体阻滞剂或激动剂）、脊髓损伤（T6~8以上）后自主神经反射异常（尤其合并脑外伤时）、脑外伤后精神障碍、恶性高热、麻醉药物戒断、药物撤离综合症（如巴氯芬的减量过快或突然撤药）等鉴别。而当与上述疾病交织存在时诊断更加复杂，但上述疾病应首先给予排除以免延误病情处理。

　　三、常见病因及机制：

　　脑损伤后发作性自主神经功能障碍的常见原因为脑外伤、肿瘤、脑积水、颅内出血、蛛网膜下腔出血、缺氧性脑病，脑外伤是最常见的原因。在本组观察的病人中，由于是植物状态患者，因而各种原因导致的缺氧性脑病十分多见。目前其确切病理机制还不清楚。下丘脑是自主神经（植物神经、内脏神经）的较高级中枢，与大脑皮层、脑干、脊髓有广泛的纤维投射，参与自主神经功能、神经内分泌及情绪反应的调节。有学者认为是下丘脑自主神经功能中枢功能损伤或与皮层、皮层下、脑干神经核团联系中断；交感副交感平衡失调；或是脑干和间脑在失去皮层、皮层下结构控制后的释放现象 。其详细机制有待进一步研究。

　　四、药物治疗及评价：

　　正如前述，目前药物治疗尚处于探索观察之中，多是对症治疗。2004年Blackman和Baguley等分别对以往公开报道的文献进行回顾性分析，指出使用较多的几种药物有作用于多巴胺受体的溴隐停、美多巴、氯丙嗪、氟哌啶醇；GABA受体的苯二氮卓类药物咪哒唑仑（速眠安）、地西泮、氯硝西泮；阿片受体激动剂吗啡；α受体的可乐定、哌唑嗪；β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）；肌松剂丹曲林、巴氯芬等。吗啡和速眠安多用于早期，能迅速控制症状，但上述文献显示两者使用后却增加心率和呼吸频率。溴隐停、心得安、巴氯芬则多用于后期康复阶段。近来文献报道心得安、加巴贲丁(gabapentin)、鞘注巴氯芬有良好效果，尤其是巴氯芬泵的持续给药可明显改善患者的痉挛状态。在我们的临床实践中，由于吗啡在我国属于麻醉药品管理严格，因而我们没有使用。我们曾使用过短效镇静催眠药如多美康和思诺思未见明显效果。与文献报道不同，我们未发现能通过单用心得安、加巴贲丁能够解决该症候群中的所有症状，前者被认为是通过降低心率而打断整个恶性循环而发挥作用，后者的效果可能是利用其镇静的不良反应或其他作用机理不可而知。鞘注巴氯芬及巴氯芬泵在国内使用尚不普遍，亦未见正式文献报道，鉴于国外报道的良好效果值得借鉴使用。

　　祖国医学认为其属“痉病”，邪壅经络、淤血内阻、伤津脱液、亡血失精乃致病之因，治则为祛邪清热、滋阴养血。

　　Fernamdez Ortega等认为患者的自主神经功能障碍在1年内会自发消失，因而认为该综合症具有自限性，这需要进一步的临床观察。即便如此仍需及早进行干预治疗。

　　总之，脑损伤后发作性自主神经功能障碍临床并不少见，尤其是创伤性脑损伤后，关键在于对其要有充分的认识并细心发现。因为它可以对患者预后造成不良影响，提醒我们加强颅脑外伤术后的内科观察和处理对患者的康复也很重要！目前治疗上尚无单一药物可以很好地解决所有症状。