男性性功能障碍的诊断标准

　　一、 概述

　　按照Masters和Johnson’s提出的人类性反应曲线，男性的性功能是指性欲(sexual desire)、阴茎勃起(penile erection)、性交(coitus)、射精(ejaculation)和性高潮(orgasm)等一系列本能生理活动，这些环节相互影响，每一个环节发生异常都可以引起男性性功能障碍。性功能障碍的发生率目前尚无确切统计资料，其原因是由于性行为的调查比较复杂，如传统观念的干扰、调查方法的科学性和可行性等，加之不同年龄、文化背景和生活环境下的患者对性功能障碍的理解和表述不一，涉及男性性功能障碍的某些疾病本身的定义和诊断尚未达到共识，使得医患之间的沟通存在困难，这些都增加了流行病学和临床研究的难度。北京同仁医院南区泌尿外科杨建林

　　有些学者认为，男性一生中不可能不会出现偶然的性功能障碍；有些老年男性认为，因年迈而停止性生活是自然规律，并非是异常表现。Starr (1988)曾调查800名身体健康的60~90岁老人发现，90%以上的老人对性生活仍有兴趣；80%老人仍有性生活，停止性生活者仅占20%。Sander (1985)调查1.5万女性和0.5万男性，在女性中认为丈夫有性欲下降者占11%，阳痿8%，早泄8%，无性高潮1%。男性中自认为性欲下降者占15%，阳痿7%，早泄9%，无性高潮1%。我国与其相关的流行病学调查正在进行，目前尚无具体资料。

　　二、男性性功能障碍的病因

　　男性性功能障碍的病因非常复杂，现阶段对引起性功能障碍的病理生理过程虽还缺乏足够的认识，但性功能障碍并非仅是功能性紊乱所致，确有不少器质性疾病而引起性功能障碍。按其病因分类可分为：

　　一、性心理及性反应生理功能障碍

　　1．性欲唤起障碍 大脑皮质性兴奋或抑制异常，表现为性欲低下、缺失，厌恶、亢进或倒错。

　　2．阴茎勃起障碍 阳痿或异常持续勃起。

　　3．射精障碍 早泄、遗精、不射精或逆行射精。

　　4．感觉障碍 痛性勃起、痛性射精、情欲高潮减退、缺失或不适当地延迟。

　　二、与性功能障碍有关的器质性疾病

　　1．全身性疾病 一些全身性、慢性消耗性疾病可引起性欲减退。如心脏病、结核病、重度营养不良、慢性肾衰竭、高血压、恶性肿瘤等。

　　2．神经系统疾病 神经系统的肿瘤、损伤、炎症等，造成感觉、运动、射等功能紊乱而影响性功能。

　　3．内分泌系统疾病 糖尿病、性腺功能减退、下丘脑垂体病变、肾上腺皮质病变、甲状腺病变等。

　　4．生殖系统疾病 生殖器发育异常、尿道下裂、阴茎海绵体硬结、阴茎阴囊象皮肿以及前列腺炎、精囊炎、精阜炎等慢性炎症。

　　5．其他 长期过量饮酒、吸烟、麻醉品成病大量使用抗高血压药、抗胆碱能药，雌激素等抗雄激素的药物，以及铅或除萎剂中毒。

　　健全的男性性功能不仅应具有完整结构的内外生殖器官，还必须有健康的心理及健全的神经、内分泌、循环系统的调节。男性性功能的中枢包括大脑皮质、边缘系统和脊髓的勃起中枢、射精中枢等。与性兴奋有关的刺激通过视、听、嗅、味和触觉神经末梢传入大脑皮质及其他性功能中枢引起性唤醒，尤其是直接刺激生殖器官及其它动情区，可非条件地使性中枢兴奋。

　　下丘脑―垂体―性腺（睾丸）轴调节性腺激素的内分泌活动。下丘脑产生促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone， GnRH）、通过垂体门脉系统作用于垂体，控制卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的释放。LH作用于睾丸间质细胞合成睾酮，并进入血循环；睾酮通过负反馈作用抑制下丘脑释放GnRH及垂体释放LH，保持体内睾酮在正常生理范围。睾酮的合成与分泌是男性生殖器官及第二性征发育和维持的必备条件。睾酮缺乏者会有性欲减退或消失、勃起及射精障碍、睾酮替代治疗后均可恢复。然而，成年人或动物去除睾丸后，却仍有性能力；只有尚未发育的人与动物去除睾丸，其性能力才完全丧失。由此证实睾酮是维持性功能的重要条件，但并非是唯一的因素。下丘脑释放催乳素抑制因子，调控垂体前叶催乳素的分泌。催乳素增高也可以引起睾酮代谢异常，从而出现性功能障碍。

　　阴茎勃起过程是阴茎海绵体平滑肌松弛，动脉管腔扩张及静脉回流阻闭协同作用的结果。Anderson刺激犬盆神经诱发勃起观察，海绵窦平滑肌松弛，血管扩张，海绵体腔内压下降，动脉血流升至峰值。静脉血流表现为先增后减双相变化，即初始时，静脉回流增加，随后海绵窦与阴茎白膜间静脉及穿出白膜导静脉阻闭，海绵体静脉回流减少，阴茎达到勃起状态。在勃起消退期，阴茎静脉回流增加，动脉收缩，阴茎松软。阴茎血管及海绵窦平滑肌舒张与收缩活动完全受神经系统控制。

　　脊髓对勃起和射精控制主要由下列结构成分来完成：第一是传入神经，它的作用是将生殖器得到的各种刺激传至脊髓。如对阴茎头的直接刺激经阴茎背神经、阴部神经至骶髓，向上传至大脑、下丘脑射精中枢。第二是脊髓的勃起和射精中枢，位于脊髓S2~S4段的是副交感神经勃起中枢，经接受外界刺激并指示相应性器官做出反应。位于脊髓T11~L2段的是交感性勃起中枢，该中枢被认为是用来传递由大脑传来的中枢性信息刺激的。脊髓的射精中枢亦有双重定位，其一是位于脊髓T11~L2段的交感神经段，性欲高潮的第一阶段，精液射出均由该中枢控制；其二是脊髓S2~S4段，但此处是自主神经或体神经支配的。反射弧的第三部分由效应器，即传出神经构成。传出神经可以是交感神经亦可以是体神经。当性冲动传出后，脊髓副交感勃起中枢发出神经冲动，经副交感神经传送到阴茎海绵体动脉，使阴茎组织大量充血引起勃起。反过来，则阴茎勃起便会消退。如果性刺激足以引起性高潮，则另一个反射机制开始发挥作用。由T11~L2的交感中枢通过下腹部的交感神经引起精囊、输精管和前列腺收缩，将各自的内容物排出混成精液并排至后尿道。同时神经冲动引起膀胱内括约肌收缩，防止精液进人膀胱或尿液进人尿道。另外坐骨海绵体肌、球海绵体肌、尿道及会阴部肌肉有节律地强烈收缩，从而将已进入后尿道的精液从尿道外口射出。随着会阴肌肉收缩和射精中枢释放冲动，中枢张力骤减而产生欣快感即达到性高潮。

　　三、男子性功能障碍的诊断：

　　（一）、病 史 男性性功能可随年龄、性活动经历、健康状况、环境及个人心理因素的不同而变化，患者可因对正常性知识缺乏应有的认识，往往凭主观感觉和判断来评定自己的性功能状况。因此，必须详细询问患者的健康史和性生活史，弄清所述症状的确切含义。要了解患者性欲状况、性变频度、阴茎勃起情况及持续时间、有无射精、既往有无手淫和遗精史。了解患者工作环境、居住条件、婚姻状况、夫妇感情及性生活配合情况。以便对患者精神、心理和性功能做出全面的估计，有利于进一步检查和确诊。

　　（二）、体格检查 首先要观察患者的外貌，检查第二性征的发育情况；检查外生殖器有无畸形、外伤，睾丸大小、质地、有无畸形。疑有生殖道炎症时，应做直肠指检，检查前列腺和精囊的大小。质地、有无压痛等情况。

　　（三）、实验室检查 测定血浆睾酮、雌二醇、催乳激素、黄体激素、促卵泡激素以及甲状腺素和血糖。如血浆黄体激素增高，睾酮下降，则病变在睾丸；如血浆黄体激素和睾酮均降低，催乳激素增高、病变在下丘脑或垂体前叶；如血浆睾酮和甲状腺素（T3、T4）同时增高则与甲状腺功能亢进有关。疑有生殖道炎症时，可做前列腺液镜检。

　　（四）、神经系统检查及其它 检查外阴、会阴区感觉或反射情况。测定膀胱内压、球海绵体肌反射和阴茎夜间勃起。

　　1.球海绵体肌反射 挤压阴茎头，刺激肛周皮肤可引起球海绵体肌、坐骨海绵体肌、尿道周围随意肌、会阴浅横肌及肛门括约肌等肌群的收缩反射，并可通过肌电图记录。正常传导时间为28ms~42ms。

　　2. 夜间阴茎勃起检查 (NPT ) 用体积描记器测定夜间阴茎的大小变化，即反映阴茎在夜间勃起的程度、勃起的次数和勃起持续的时间。正常阴茎周径最大勃起差为 1.36cm~4.8cm，当周径增加1.6cm~2.0cm时，即能获得有效的勃起坚度。

　　       第一节 性欲低下的诊断和标准治疗方案

　　世界卫生组织推荐的健康定义是指一个人不仅没有疾病或虚弱的现象，而且在生理、心理和社会中保持的一种良好的状态。而性健康是指具有性欲的人在躯体上、情感上、知识上、信念上、行为上和社会交往上健康的总和，它包括生殖健康，性心理健康，性生理健康这三方面内容。现代性医学研究多集中在性生理方面，性生理中的性欲是一个模糊的概念，其一般定义为：是由性感激发的性准备状态，在情感和内在性驱动力(libido)的策动下产生性兴奋和与异性进行性交的欲望。性欲受中枢神经系统和神经内分泌系统调控，它不仅和生物学因素有关，也和心理学（认知和情感）、社会学（人际关系）和文化传统（宗教、习俗、教育）密切相关。由于个体间及个体自身随着年龄、健康等多种因素影响，性欲高低差异较大，加之研究中缺乏客观依据，所以性欲正常与异常的界限较难以确切区分，对性欲异常的诊断和治疗亦比较困难。

　　性欲低下(hypoactive sexual desire disorder) 是指性幻想和对性活动的欲望持续地或反复地不足或完全缺乏、性行为表达水平降低和性生活能力减弱，性欲受到不同程度抑制的状态，常会引起病人痛苦和影响夫妻关系，是男性常见的性功能障碍之一。性欲低下是一个模糊的概念，它包含生物学、心理学、社会学、文化、教育等多方面对性欲的影响。典型的性欲低下患者表现为对一切性表达方式和性行为不感兴趣，缺乏性幻想，缺乏主动性要求，几乎没有性冲动。通常性欲低下可分为原发性性欲低下和继发性性欲低下。原发性性欲低下为患者的终身表现，而继发性性欲低下发生在某段时间内或在特定的环境下发生。性欲低下常常和其它性功能障碍同时发生，并且相互影响，如性欲低下患者常常同时伴有勃起功能障碍或早泄。性欲低下的发病率在成年男性约为15%，在成年女性的发病率约为14%。

　　性欲减退者缺乏对性生活的主观愿望，当性被剥夺时也不会有挫折感，且性生活频率低，一般每月不足2次。但性生活频率并非是判断的可靠标准，因为性生活并不是性欲的真实反映，在配偶压力之下可被迫参与较多的性生活。对于性欲低下，由于目前没有统一的定义，没有可以客观量化评价指标，所以诊断的标准和判断方法可能因为医生的不同而不同。详尽的病史询问和体格检查有助于发现患者存在的器质性疾病，一旦发现有器质性疾病存在的可能，需进一步检查以明确诊断。同时在询问病史中应详细了解患者夫妻双方的生活方式，配偶关系，患者有无不良性经历和性刺激，性生活史，患者对性的期望，有无精神疾患存在的可能。在判断是否为性欲减退时，还应排除作为其它疾病过程的反应，并考虑到年龄、药物等因素的影响。性欲减退可单独存在，也可与其它性功能障碍问题同时存在并互为因果。在询问患者性欲降低情况的同时，应该了解有无勃起功能障碍和早泄等性功能障碍同时存在。一般病史应该包括的内容为：患者的年龄、受教育程度、职业，患者自我评价的性问题，以及配偶存在的性问题，患者的性经历，配偶间的亲密程度，有无精神病史，精神障碍，患者和配偶的性知识程度，患者对目前存在的性问题的认知程度，患者对性生活和配偶间性关系的满意程度，性交频率等。

　　性欲低下的治疗原则除针对其病因给予相应处理外，还需要夫妻双方协同进行心理治疗。切忌相互指责，应增强关心与理解。鼓励双方皆可主动发起性行为的自然关系，随其对性生活体验的加深，往往会出现积极的变化。

　　     第二节 勃起功能障碍诊断和标准治疗方案

　　一、勃起功能障碍的流行病学

　　勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指男性在性刺激下，阴茎持续不能达到和/或维持足够的勃起以获得满意的性生活（性交），是男性最常见的性功能障碍之一。ED的定义表明患者有性的欲望和能够达到高潮和射精但却不能达到或维持阴茎勃起。勃起功能障碍通常指的是曾经有正常勃起功能而目前不能达到或维持勃起。

　　需要特别指出的是病程至少应在6 个月左右方能诊断勃起障碍。但对创伤或手术引发的勃起功能障碍的诊断病程可少于6 个月。勃起功能的障碍需要与其他男性性功能障碍鉴别，如“射精障碍、性高潮障碍及性欲减退”等。

　　勃起功能障碍与个人隐私密切相关，它的认定与判断受宗教、文化、道德等因素的影响。由于流行病学采用的调查方式不同，目前文献报道的ED发病率差别较大。世界范围内ED发病率估计为40岁以下2%，80岁以上86%。比较权威的流行病学调查是1994年美国麻省增龄研究所（MMAS）进行的，其结果显示40~70岁ED患病率是52%，患者有不程度的ED，其中轻度17%，中度25%，重度10%。该研究同时发现，随年龄的增长，ED发病率增高，完全性ED在40岁和70岁时分别为5.1%和15%，后者几乎是前者的3倍。该研究在8年后对同一调查人群再次随访，发现40岁年龄段、50岁年龄段、60岁年龄段的ED发病率分别增加了1.24%、2.98%和4.64%。Laumann调查1240位18~59岁男性的ED发病率为5%，但21%的男性存在不同程度的射精障碍。Carson调查发现ED发病率在黑人和白种人间没有区别。

　　据调查中国上海40岁以上男性ED患病率为：40～49岁为32.8% ， 50～59岁为36.4%，60～69岁为74.2%，70岁以上高达86.3%。ED患病人数虽然增多， 但寻求诊治的ED患者仍不到10%。。许多患者受传统思想观念的影响而羞于启齿。患者害怕治疗会带来创伤也是一个因素。ED虽不危及生命，但影响男子身心健康， 并影响夫妻感情和家庭和睦。

　　二、勃起功能障碍的病因及分类：

　　阴茎勃起是一个复杂的神经-血流动力学过程。当受到视、听、触等性刺激后，非肾上腺素非胆碱能(NANC) 神经元分泌一氧化氮(NO ) 等神经介质。一氧化氮进入阴茎海绵体平滑肌细胞内，激活可溶性的鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷转化为第二信使――环磷酸鸟苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)。细胞内cGMP水平升高。cGMP通过降低阴茎海绵体血管平滑肌细胞内的Ca2+ 浓度而松弛阴茎海绵体血管平滑肌，导致阴茎海绵体的血窦扩张、阴茎充血量增加，阴茎变粗，围绕阴茎海绵的白膜被动延伸，使引流海绵体血液的导静脉变窄，静脉回流减少，阴茎由粗变硬，产生阴茎勃起。随着cGMP 被平滑肌细胞内5型磷酸二酯酶(phosphodiesterase， PDE)降解，丧失第二信使活性，或在肾上腺素能神经介质介导下阴茎海绵体平滑肌细胞收缩，阴茎血流减少，静脉回流开放，使阴茎疲软。而前列腺素E1 则是通过激活腺苷酸环化酶使(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)合成增加，后者亦可诱发阴茎海绵体平滑肌松弛，产生阴茎勃起。

　　阴茎的正常勃起功能需要血管、神经、心理、激素及海绵体等因素的配合。其中任何因素的异常均可导致勃起功能障碍。通常根据病因将勃起功能障碍分为三类：器质性ED (动脉性、静脉性、神经性和内分泌性等)、心理性ED及混合性ED (器质性病因和心理因素同时存在)。既往人们认为ED主要由心理因素引起， 20 世纪80 年代以后越来越多的资料显示， ED多因器质性和混合性因素引起。我国由于受传统观念的影响， ED 患者混杂着不少的心理因素。

　　ED 的病因及危险因素主要有：1.全身性疾病：心血管病、高血压、糖尿病、肝肾功能障碍等。2.神经系统疾病：多发性硬化症、脑萎缩、老年性痴呆症等。3.阴茎疾病：阴茎痛性硬结症、畸形、外伤等。4.心理性疾患：抑郁、紧张、焦虎及精神性疾病、精神分裂症等。5.内分泌异常：甲状腺功能异常、性腺功能低下、高泌乳素血症、垂体和肾上腺疾病等。6.手术和创伤：神经系统损伤如脊髓损伤、脑外伤、脊柱骨折等。骨盆损伤、手术，盆腔放疗。会阴部损伤和前列腺根治切除术、TURP等。7.药物及不良生活方式：包括抗高血压药、心脏病药、中枢神经系统药物、降糖药、三环类抗抑郁药、非甾体类抗炎药等。大量吸烟、酗酒及滥用非处方药等。

　　三、勃起功能障碍的诊断

　　1.病史：(1)性生活史：勃起功能障碍的诊断主要基于患者的主诉，但多数患者难于启齿。应告知患者ED是一种疾病，目前已有许多治疗ED有效、简便方法可供选择。使患者能坦然地讨论勃起功能障碍。同时，让患者的配偶参与到ED患者的诊断评估和治疗中来。性生活史应着重了解：ED起病情况、病程、进展及严重程度、来自配偶对其ED的客观反映、夜间或晨起勃起状况、自我刺激及视、听性诱导勃起状况等。亦要了解性欲如何，射精是否太快或太慢，有无性高潮。(2)既往病史、用药史及不良生活方式：新近研究表明，多数ED与一些常见系统疾病、药物及生活方式密切相关，有些问题可同时存在几种病因或危险因素。

　　2.体格检查：对每位ED患者需作全面体格检查。查体应结合病史，重点检查应包括：(1)一般情况、体型及第二性征；(2)心血管系统：检查心血管功能(包括血压和心率等，以及下肢血供，如足背动脉搏动等)；(3)神经系统：系统检查中尤其应注意腰骶部、下肢、肛周及会阴等部位的感觉等内容。(4)泌尿生殖系统：重点是阴茎、阴囊、睾丸及肛门直肠指检查。

　　3.实验室检查：基本实验室检查为必须检查项目，如血、尿常规，前列腺液常规、血糖、血脂及肝肾功能。内分泌检查项目包括：(1)性激素类：睾酮(T )、泌乳素(PRL )、卵泡刺激素(FSH) 及黄体生成素(LH)等。(2)糖耐量检查、甲状腺功能测定、肾上腺功能测定等。

　　4.特殊检查及评估：包括侵入性和非侵入性的，应将诊断的原理及阳性结果的意义向患者讲明，在充分了解就医目标并取得患者知情同意基础上开展各项检查。建议由专科医生进行特殊检查。以下各项应结合治疗的目标导向性选择检查(见表1)。

　　(1)评估精神心理因素：包括明尼苏达问卷、汉密尔顿焦虑量表等。(2)夜间阴茎勃起检查 (NPT )：从邮票试验到Rigiscan， Viser 等。(3)阴茎海绵体注射药物试验， ICI和/或CIS用罂栗碱、 PGE1等血管扩张药。(4)阴茎多普勒超声、阴茎血液图测定：PSV、EDV及RI和深动脉管径等。(5)动态药物阴茎海绵体灌注及造影术、阴茎动脉造影术，如选择性阴部内动脉造影及核素显像。(6)神经系统检查：如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射阈值测定、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。