肝性胸水是指无原发性心肺疾病的肝硬化失代偿期出现的单侧或双侧胸腔积液。肝性胸水可以与大量肝性腹水并存，也可仅有少量腹水或无腹水的情况下存在；与腹水并存时，大多数先出现腹水，而后出现胸水，也有的胸腹水同时出现。肝硬化胸水是肝硬化较为少见的并发症，但有潜在的危险性，愈后较差，死亡率较高。由于多数患者并有严重的肝功能障碍及代谢紊乱，治疗困难棘手，常因呼吸功能衰竭或严重缺氧而加重肝功能衰竭，最后导致死亡。肝性胸水85%位于右侧，13%位于左侧，2%位于双侧。女性患者多于男性患者，其发病机制目前尚不清楚。郑州大学一附院放射介入科李明省　　现在认为与下列因素有关：　　1、低蛋白血症：肝硬化患者因肝功能受损，则合成清蛋白障碍，造成低蛋白血症，引起血浆渗透压下降，使体液漏出到胸腔。　　2、横隔局部缺损时腹腔体液直接经缺损部位进入胸腔：肝硬化病人失代偿期出现腹水，随着病情变化，进一步恶化，腹水不断增多，致使胸腔内压逐渐升高，使横隔腱部变薄，腱索分开，随后薄的浆膜内层凸向胸腔形成小泡，在咳嗽或用力时，腹腔内压力突然升高时，上述小泡由于压力突然作用发生破裂形成极小的横隔空隙。这就是腹腔内液体进入胸腔的理论基础。当吸气时，胸腔内为负压，腹腔内为正压，所以腹腔内液体通过这些小的裂孔，顺压力梯度被吸入胸腔。　　一、临床表现　　由于肝硬化和腹水的存在导致胸水病人一般具有肝硬化和腹水为主的两方面临床症状，少量胸水病人一般没有症状，中、大量胸水可出现不同程度的胸闷、呼吸困难、咳嗽等，约1/3病人可出现低热。呼吸系统症状随着胸水量逐渐增多而加重，缺氧导致呼吸衰竭。也有的症状突然加重，此时可能是横隔裂孔突然破裂增大导致大量腹水漏入胸腔。一般患者无明显胸痛，体检时可发现病人患测叩诊浊音，呼吸音减低或消失，X线检查呈现胸腔积液的表现。　　二、检查方法　　1、实验室检查：经穿刺吸取胸腔积液为漏出液，与一般腹水相似。但由于积液形成的机制不同，两者可略有差别，肝性胸水细胞数较低，而蛋白浓度较高。特点：中性粒细胞计数<0.25×109/L。蛋白定量<25g/L，胸水与血清总蛋白比值<0.5，乳酸脱氢酶比值<0.6，白蛋白比值>1.1，胆红素比值<0.6，PH值>7.4，胸水的葡萄糖与血糖浓度相似，淀粉酶较低，细菌培养为阴性，腹水癌细胞检查阴性，血性胸水罕见，血沉不快。　　2、放射线检查：放射线核素扫描是证实腹水是否通过横隔而发生，为最安全、准确率较高的非侵入性检查，有的学者报导，其敏感性为71%，特异性为100%。有的学者提出，该方法有利于检查左侧胸水或无腹水的肝性胸水。　　3、胸腔镜检查：大部分胸腔积液通过上述检查方法可以确诊，但对少数难以确诊的病人必要时要进行胸腔镜检查。该方法可以窥视整个胸膜腔观察病变的形态特征与分布范围，能发现特殊病变，还可以在直视下进行组织学活检，甚至需要时在电视辅助下行胸腔镜手术（VATS）。　　三、诊断：　　在肝硬化失代偿期患者出现胸腔积液，尤其是右侧，胸水性质为漏出液者均可诊断肝性胸水。但应该除外心肾疾病引起的胸腔积液，还有结核性疾患。当肝硬化和腹水治疗好转时，胸水症状不见好转或加重时，应该排除结核性胸膜或癌性胸水等。　　四、治疗：　　肝硬化胸水常常因为是进展性的或晚期肝硬化而被列为肝脏移植。　　1、一般治疗：其治疗目标为减轻症状，防止并发症，等待肝移植。除原病的治疗外（包括卧床休息、保肝治疗、营养支持治疗、输入白蛋白、血浆和氨基酸等）。严格限盐，限定每天2g。利尿剂的应用是首要治疗的方法，利尿剂使用螺旋内酯和呋噻米联合使用，起始前者每天40mg,后者每天100mg。效果不明显可以调整剂量（剂量按4：10），注射剂量不宜过大，滴速不宜过快。另外尚可应用奥曲肽，特别加压素对肝性胸水有效。其机制是减少肝血流量，降低门外压，减少胸水的形成。　　2、胸腔穿刺治疗：是有效的治疗方法。能立即缓解患者的呼吸困难，但不是一种长久治疗的方法。不能减少腹水的生成，而且首次大量抽液可致单侧肺水肿和低血压，反复抽液可造成大量的液体、蛋白质丢失，引起胸水量增多，恶性循环，且不利于横隔裂孔闭合。最初治疗不主张胸腔内持续引流的方法，因为可出现其它并发症与气胸、出血和感染等等。　　3、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：肝硬化患者肝窦压力增高是腹水形成的主要原因，肝性胸水来自腹水，而TIPS是在肝内门静脉和肝静脉间建立一个分流通道以减轻门静脉压力，控制和减少腹水的产生，是治疗肝性胸水的一种有效方法。但也有其不足之处，短时间可引起肝性脑病和通道阻塞，因此近来应用带膜支架以改善其不足，已收到良好效果。使TIPS的应用更有前景，术后一年分流通道通畅率达84%。　　4、外科治疗：包括化学性胸膜固定术、胸腔置管引流术、胸腔分流术和横隔裂孔修补术。需要提醒的是肝病临床医生要重视肝性胸水的产生，认真对患者进行全面体检，特别是失代偿肝硬化病人，不应在诊治肝病时，忽视了胸部的系统检查，漏掉肝性胸水的存在。