创伤性湿肺

    发布时间:2016-01-08   来源:中华康网   
    创伤性湿肺(肺挫伤)是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。严重胸外伤时,胸腔突然缩小,胸腔内压力突然增高,末梢小支气管和肺泡毛细血管破裂形成水肿、出血,而外力消除后胸廓回到原来位置,胸腔内产生瞬间负压,使原损伤区进一步加重。胸部受严重创伤后,末梢小支气管和肺泡、肺间质大量渗出液潴留,发生支气管堵塞,而进一步增加呼吸道阻力,引起通气功能障碍,造成缺氧,使肺组织毛细血管通透性增加,更多液体进入肺部,肺泡气体交换发生障碍,形成换气功能障碍。另外胸壁剧痛, 胸廓稳定性破坏, 胸部肌肉痉挛,反常呼吸等因素均加重机体缺氧,此时肺静脉氧分压下降,二氧化碳分压增高,出现呼吸困难,发绀、咯血或粉红色泡沫痰、烦躁不安、心动过速,甚至血压下降等表现。中国人民解放军总医院第一附属医院胸心外科夏晖
      单纯创伤性湿肺病情较轻者行抗炎及对症治疗,数天内可吸收。对于严重创伤性湿肺患者,应积极采取各种有效的治疗措施: 
    1.吸氧。可提高血氧浓度,减轻肺水肿及支气管痉挛,改善通气及气体交换,改善低氧血症。
    2.保持呼吸道畅通。鼓励患者咳嗽排痰,不能有效排痰者,可鼻导管或纤维支气管镜吸痰, 效果不佳时气管插管或气管切开,更有利于清除气管、支气管内分泌物。
    3.充分有效镇痛。镇痛有利于呼吸及咳嗽排痰。疼痛使患者抑制呼吸及咳嗽,致通气不足, 死腔增加,分泌物蓄积,进一步加重肺水肿,继之发展为高碳酸血症、低氧血症,导致患者出现呼吸困难,特别是伴有慢性阻塞性肺疾病时,可迅速发展成ARDS,可口服止痛药或利多卡因及强的松龙行肋间神经阻滞麻醉止痛。
    4.肋骨骨折者行胸壁固定,多根多处肋骨骨折可因胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动,导致呼吸循环障碍,其死亡率可达43%-50%。因此,对浮动胸壁有效固定,尽快纠正反常呼吸,解除胸内受压,保持气道通畅,积极维护呼吸功能,尽快使肺复张,实为重要救治措施,伴有血气胸患者行胸腔闭式引流术或剖胸探查止血、修补支气管裂口。
    5.控制输液速度和晶体液的输入,适当增加胶体液输入,避免加重肺水肿,加速肺水肿吸收。胸部挤压伤或钝器伤后可出现机体应激反应、微循环障碍、支气管痉挛、肺泡通透性增加, 同时肺泡壁受损,血液血浆进入肺泡,引起缺氧及肺毛细血管通透性改变,肺内液体增加。另外严重肺挫伤者对晶体液十分敏感,容易引起肺水肿,甚至发生成人型呼吸窘迫综合征,危及生命,所以对创伤性湿肺病人补给液体量要进行控制,宜少忌多,一般输液量每天不超过1000~1500ml。输液应以胶体液为主,如血浆、清蛋白、新鲜全血,限制钠盐,提高胶体渗透压,避免加重肺水肿,加速肺水肿吸收。
    6.呼吸功能不全者,尤其对严重的创伤性湿肺伴有低氧及高CO2血症者,应即进行人工呼吸机辅助呼吸,常用呼气末正压通气方式(PEEP)5-10cmH2O,能有效改善肺泡及肺间质水肿,促进不张的肺复张,提高肺顺应性,保证充分的供氧及换气,同时能克服胸壁软化,对浮动的胸壁有固定作用,增加潮气量,可有效防止胸腔缩小及胸廓畸形,但呼气末正压通气方式有可能会加重或产生气胸,影响心脏回流及排出量,故应从低值开始,边观察边调整。本组病人10例使用呼吸机,效果满意。
    7.合理使用激素和利尿药。创伤性湿肺严重者应短时间大剂量用肾上腺皮质激素,一般用地塞米松20-40mg 或甲基强的松龙400-600g/d,连用4d,以提高机体的应激性,肺泡Ⅱ型细胞产生肺表面活性物质,改善肺功能。适当使用利尿药,可以减轻肺水肿,防治体液潴留,改善肺功能。
    8.积极治疗合并伤。
    9.用抗生素预防或控制感染,创伤性湿肺对感染有易感性,故均应早期予广谱抗生素。
    10.早预防性用抑制胃酸的药物,以减少应激性溃疡的发生。
    总之,创伤性湿肺是一种常见的、严重的胸部创伤,主要及早诊断,积极改善呼吸,减轻肺水肿,抗制感染,合理应用激素及利尿剂,及时治疗合并伤,必要时使用呼吸机辅助呼吸等综合治疗措施,治疗效果好,治愈率较高。
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