主动脉瘤和  主动脉夹层的

　　腔内治疗（讲座）

　　华西医院心血管外科 杨建

　　
主动脉真性、假性动脉瘤夹层动脉瘤
分型救治
DeBakey  I、II、IIIa、IIIb型
Stanford  A、B型：A型：夹层累及升主动脉。B型：内膜破口位于左锁骨下动脉以远，夹层只累及降主动脉。华西医院心脏大血管外科杨建

　　
病因和危险因素

　　
常见原因：主动脉的结构损害。
机械性创伤、先天性薄弱、动脉硬化性、全层、中层弹力纤维、内膜粥样斑侵蚀、马凡综合征
机理：高血压 冲击撕裂。冲击：薄弱动脉壁，瘤样扩张或瘤。撕裂：内膜破为裂口；内外分离成夹层
突破：外膜扩张为动脉瘤样。

　　危险因素：高血压  +  动脉硬化

　　高血压
引起的夹层动脉瘤常见于50-60岁的男性患者，多有10余年的高血压病史。
马凡氏综合征：胸主动脉瘤，长骨过长，晶体半脱位。先天性、遗传性疾病。长骨发育过长而身材修长，从事体育有一定优势。常青年时期死于动脉瘤破裂，又称"运动员杀手"，海曼就是马凡氏综合征患者。

　　
流行病学和临床特征
胸主动脉夹层的发病率，在美国约1/10000/年。
夹层累及升主动脉约10%，降主动脉约90%。

　　
胸主动脉夹层动脉瘤的破裂者迅速死亡，像体内一枚定时炸弹，一经确诊即应治疗。
胸腹主动脉瘤(真假性)也有破裂危险性

　　
医学史
十六世纪，西方医学文献已对其有所描述。
十九世纪初，开始使用夹层动脉瘤这一名词。
至20世纪50年代以前，终无有效治疗。

　　1955，Debakey和Cooley首次经胸切除夹层主动脉瘤置换人工血管。成为本病的经典疗法。

　　1990s,  夹层动脉瘤腔内隔绝术EVGE。

　　
临床表现，

　　病史特点
发病时动脉壁三层如全部破裂猝死（朱刚海曼）。一般是内中膜冲破外膜保存。
症状和典型诊史
突发高血压、剧烈背痛胸痛、大汗淋漓、虚脱。
首疑心梗，心电图无典型表现，即应考虑本病。
CT发现主动脉腔由一变两，即可肯定。
有效降压，转心血管外科得救。

　　
重视控制突发高血压，防止冲破动脉壁是关键

　　
诊断方法
初步筛选。超声心动图或食道超声。
术前检查：CT最简单，有条件可做磁共振MRI。动脉成像称为 CTA / MRA。
术中检查：腔内治疗前 DSA 血管减数造影（金标准）。
血管超声，最新进展

　　
夹层动脉瘤分型治疗

　　非夹层真性假性动脉瘤治疗。胸腹真假动脉瘤可以手术或介入治疗夹层可发于主动脉各段

　　
升主动脉瘤和夹层（DeBakey-I/II或Stanford-A）主要用开胸大手术
其它部分（DeBakey-III或Stanford-B）基本上可用腔内微创治疗　　

　　
开胸主动脉置换术
手术方式略有不同，大致步骤：
开胸、解剖胸主动脉
阻断胸主动脉血流
切开病段胸主动脉
人工血管与病变两端吻合
优缺点
切(消)除了主动脉壁薄弱环节，预防动脉瘤破裂。
创伤大，并发症率、死亡率较高。
截瘫肾衰出血死亡。
主动脉瘤人造血管置换示意图
开胸或/和剖腹
解剖胸/腹主动脉、阻断主动脉血流、切开病段主动脉、人工血管与病变两端吻合、重要分枝移植吻合。开放循环恢复血供。缺血-再灌注损伤。

　　EVGE 适应症和优越性

　　
B型夹层主动脉瘤、胸主动脉瘤和腹主动脉瘤以及假性动脉瘤，瘤颈距分枝动脉开口有一定距离，人工血管近端能锚定于内膜破裂口以上而又不会阻塞分枝动脉即可。约90%主动脉瘤可经 EVGE 治愈。

　　
与传统的开胸手术相比，EVGE 特点是微创。仅需在大腿根部作一个5-8cm小切口。
患者术后恢复快，并发症率、死亡率低。
使许多高龄多病，不耐受手术者获得治疗。

　　
夹层动脉瘤腔内隔绝术 EVGEEndoVascular Graft Exclusion

　　
90年代，EVGE――使胸主夹层治疗微创时代。
胸主夹层瘤=内膜撕裂 + 外膜扩张 ，而非肿瘤。

　　
治疗目的：
是预防破裂，不是切除病变。只要隔离……就不冲击……达到治愈。

　　
用人工血管，将高速高压血流与病变血管壁隔离，血流不再  经内膜破口--进入夹层--冲击外膜
就可预防破裂达到治愈

　　
EVGE 手术过程
带膜支架预置输送器内
透视，股动脉插入输送器，至病变部位
从输送器内放出带膜支架
支架恢复记忆形状
血37℃下自膨至原口径
人工血管撑开锚定于病变两端的正常主动脉瘤颈
血流从人工管腔内流过
夹层破口及瘤样扩张被隔离
隔离术前后 DSA。

　　多裂口多支架

　　分段植入图示
覆膜支架系统介绍