“汪主任，帮我看看肩膀，这两天可痛死我了，动也动不了，我也没受伤啊？是不是肩周炎啊”“主任、主任，我肩膀老抬不起来，没力气，别人都说是肩周炎，我吃药也没用啊，到底咋回事儿？”“唉呀，汪教授，我这儿子上高中，喜欢打球和游泳，但是这两年总是一使劲就脱位，可愁死我了，您快给看看吧”……上海长海医院关节骨病外科汪滋民

　　每到周二、周三，长海医院汪滋民教授的专家门诊总是挤满了来自五湖四海各种各样的肩关节疾病患者，汪主任总是不厌其烦地问病史，亲手检查病人的肩关节，仔细地读片后，再给病人一个尽量准确的诊断和尽可能客观全面的治疗意见。每当看完门诊，总有些人会恍然大悟，也有些人会大吃一惊。亲爱的患者朋友，您以前是不是也总以为所有的肩关节不适都是“肩周炎”？但是您是否听说过“肩袖损伤”、“钙化性腱炎”、“盂唇损伤”、“肩峰撞击症”、“肱二头长头腱炎”、“复发性肩关节脱位”、“肩关节滑囊/滑膜炎”、“肩部创伤性/退变性/感染性关节炎”、“粘连性肩关节囊炎”、“肩关节滑膜软骨瘤”、“肩关节周围神经卡压”这些名词呢？这些疾病都会引起肩关节不同程度的疼痛和活动受限，有时确实容易与所谓的“肩周炎”纠缠不清，反而延误了治疗。接下来，就让我带您一起揭开这些肩关节疾病的神秘面纱。

　　肩周炎俗称“凝肩”、“五十肩”。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症，通俗的说关节囊就相当于一个包在肩关节骨性结构外面的带子，上面附有很多重要的韧带，肩周炎也就是冻结肩的患者这个袋子因为炎症变小变紧，限制了肩关节的活动。症状为肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，尤其是内外旋受限很明显，主动被动活动均受限，患者感觉整个肩关节僵住了。而发病6~18个月症状会自动缓解，约50%左右的患者能自行康复。

　　 “肩周炎”这个称呼深入人心，中老年患者往往容易将自身的肩关节问题归结为肩周炎，从而延误诊疗。实际上真正的肩周炎也就是“冻结肩”只占肩痛病人的10%~15%。在这里，我建议广大患者朋友们一定要到专业的医生那里需求帮助，千万不要人云亦云，因小失大。临床上很多疾病容易与肩周炎混淆，如肩袖损伤，肩峰撞击症，肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、颈椎病、肩关节不稳定、化脓性肩关节炎、肩关节结核、肩部肿瘤，风湿性、类风湿性关节炎等，需要经验丰富的肩关节专科医生进行鉴别。对肩周炎首先采用保守治疗。口服消炎镇痛药，物理治疗，痛点局部封闭，按摩推拿、自我按摩等综合疗法。同时进行关节功能练习，包括主动与被动外展、旋转、伸屈及环转运动。如保守治疗6个月左右肩关节僵硬仍无好转，可行关节镜松解，以恢复关节活动范围。也有医生采用麻醉后手法松解的方法治疗，但汪滋民教授领衔的研究团队发现手法松解容易导致肩袖，盂唇等重要结构的撕裂，甚至有导致肱骨骨折的风险，因此推荐采用关节镜360°微创松解的方法，具有安全，松解全面的优点。

　　所谓肩袖，是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，它们包裹了盂肱关节的前方、上方和后方，对肩部的功能和稳定起着及其重要的作用。除发生与上肢运动为主的运动员外，肩袖损伤更常见与60岁以上的老年人，且随着年龄的增加而患病率增高。提拉重物、跌倒等经常成为老年人肩袖损伤的诱因。产生肩袖损伤的原因可分为创伤性和非创伤性两种。创伤性肩袖损伤大多数发生在青壮年，往往在体育运动或劳动作业中导致，由较大暴力引起；非创伤性肩袖损伤可以因为年龄因素，磨损因素或者血供因素引起肩袖组织退变，肩峰下撞击征也是引起肩袖退变撕裂的常见的原因。

　　注意与肩周炎的鉴别：

　　肩袖损伤的临床表现主要是肩关节疼痛，伴抬举无力，夜间患侧侧卧位疼痛明显加重，疼痛分布在肩关节前方和三角区，患侧肩关节外展、上举困难，病史长者可出现冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。

　　一些被误诊为肩周炎的病历，其中很多是非创伤性肩袖损伤。医学上所说的肩周炎是由于肩关节周围软组织病变引起的肩关节疼痛和功能障碍，其特点是除了肩痛，胳膊抬不起来，外旋时疼痛尤甚，肩周压痛点广泛，被动活动差；而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点局限于冈上肌、冈下肌止点部位。

　　治疗与康复：

　　当肩袖浅层损伤时，没有涉及到肌腱的主要部分，对运动无明显影响时，治疗上大多尝试非手术综合治疗。如果非手术综合治疗仍不能基本恢复肩关节外展活动，或当肩袖撕裂发生在全层或深层时，肌腱撕裂的自我修复能力十分有限，上肢外展和前屈活动受到影响，则有必要采取手术治疗。目前主流的手术方法是肩关节镜下肩袖修补术，长海医院汪滋民教授所带领的国内一流治疗团队开发了穿肌腱修补关节侧肩袖部分损伤，关节镜下神经松解结合巨大肩袖修补术以及自体肌腱加强术治疗巨大肩袖损伤等技术，攻克了多个技术难关。为广大肩袖损伤患者恢复正常生活保驾护航。

　　肩峰下撞击综合征是肩关节外展时，肱骨头及大结节反复撞击肩峰前缘及肩峰下结构，使局部骨质增生及硬化、肩峰下滑囊受挤压，从而造成肩部疼痛、肩无力及活动受限。本病多见于中年以上者，包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎等，其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧，即肩在外展60°~120°范围内可出现明显疼痛，而被动活动时疼痛减轻。

　　X线平片是简单有效的诊断手段。MRI平扫检查是一种非侵入性检查，具有优越的软组织对比度，提供信息量多，能直接、清楚显示肌腱撕裂和周围脂肪带消失等征象。

　　早期非手术、康复治疗的目的是消除水肿、充血，解除局部疼痛，可以应用物理因子治疗、手法治疗、被动运动治疗。如果保守治疗无法改善肩部不适症状，则应及早住院行肩关节镜下肩峰成形减压术。

　　钙化性腱炎的病因学和发病机理仍不清楚，多认为其发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关。钙化通常发生在冈上肌腱（约80%），也可累及肩袖的其它肌肉。并非所有存在肩袖钙化灶的个体都出现临床症状。当钙质沉积物小且分散尚未刺激到肩峰下滑囊时，临床可无症状，仅可在X线片上见到，称为无症状性肩袖钙化。当外伤或劳累后，肩峰下滑囊底部下钙沉积物的周围引起炎症反应，若钙质沉积物张力大则周围组织与滑囊的炎症反应也大，临床表现为急性发作。

　　有些患者大结节周围可触及固定的压痛极为明显的肿块。肩关节活动因疼痛而严重受限，多为肩关节外展、上举受限。肩部撞击试验阳性。X线片上可清晰地显示钙化影，钙化灶通常位于冈上肌邻近大结节止点附近的区域，亦可发生于肩胛下肌、冈下肌或小圆肌的肌腱内。

　　对于钙化性肩袖肌腱炎的治疗有很多方法，包括非甾体类抗炎药物，理疗，类固醇封闭治疗，粗针头穿刺治疗，震波治疗及外科手术等。而对于保守治疗无效的病例，病程长顽固性疼痛保守治疗无效或局部疼痛剧烈的患者应手术治疗，建议采取关节镜下钙化灶清除的办法，手术时发现钙化灶内牙膏样或干酪样钙化沉积物，如果肩袖缺损较大，可同时缝合肩袖，手术效果满意。

　　肩关节是典型的球窝关节，关节头（肱骨头）大而关节窝浅，因而活动幅度较大。在关节窝周缘有一称作盂唇的软组织包绕，使关节窝的深度增加了50%，这样使肱骨头和关节窝更加匹配，从而增加盂肱关节的稳定性。此外，关节盂唇还是一些韧带的附着点。

　　肩关节急性损伤或反复关节磨损易引起盂唇撕裂，如直接暴力、突然牵拉、投掷运动等。SlAP损伤是上关节盂唇及其前后盂唇的损伤，也可包括肱二头肌长头腱。肩胛盂前下方的撕脱包括下盂肱韧带的损伤又叫Bankart损伤。盂唇损伤常为合并伤，如伴随肩关节脱位时产生。

　　保守治疗可采用非甾体消炎镇痛药、休息以减轻肩关节症状，以及制定肩关节康复训练等保守治疗方法。如果这些措施无效，应考虑行肩关节镜手术。根据术中情况，可在见关节镜下清理损伤的盂唇碎片，同时处理合并的损伤。如果损伤危机肱二头肌长头腱或肌腱存在分离，肩关节存在不稳者，可考虑用锚钉缝线来修复或重建损伤组织。

　　案例一：小陈爱好体育运动，3年前踢足球时摔倒后右肩关节受伤脱位，当时去医院进行了复位治疗，经过一段时间的休息肩部不疼了，日常活动也没有什么影响，但令他苦恼的是，重新参加一些上肢运动为主的体育项目时，他的肩关节仍会出现脱位，起初还是在特别用力时出现，后来只要是挥臂动作就能脱位，刚开始小张还是去医院请求医生帮助复位，“久病成医”时间长了每次脱位后，小张自己就能复位，他感觉自己的肩关节就像机器人身上的部件，随时都可以“拆卸”。

　　案例二：李女士是位家庭妇女，平时都很正常，但因为有癫痫的毛病，发作时会全身抽搐，关节异常活动，2年前癫痫发作时发生左肩关节脱位，当时在医院进行了复位治疗，可后来也像小陈一样出现了“习惯性肩关节脱位”，渐渐的像晾晒衣服、提拉重物这样的活儿只能交给别人去做了。

　　肩关节习惯性脱位往往是外伤后出现的。第一次脱位会导致维持肩关节稳定性的韧带组织撕脱。在复位时，关节虽然复位了，但撕脱的韧带组织往往难以复原，因而肩关节缺少前方的重要的稳定结构。此后，每次活动至较容易脱位的角度，就会因为前方缺少必要的阻挡结构而出现脱位，这便造成了肩关节习惯性脱位。

　　现代研究认为，肩关节脱位是否会变成复发性脱位与病人的初次脱位年龄有密切关系。如果是年轻人，比如说是30岁以前出现第一次脱位，那么由于这些病人往往肩关节活动度在复位后恢复很好，且病人平常肩关节所需活动范围较大，因此绝大多数会变成复发脱位。而初次脱位若发生在中老年人中，比如超过40岁的人，那么他们在脱位后肩关节活动范围往往难以恢复到脱位以前的水平，因而复发的几率相对较低。

　　创伤引起“习惯性肩关节脱位”的原因，是由于脱位时引起的肩关节囊韧带和关节盂的撕裂。由于这种撕裂很难通过保守治疗达到愈合，因而脱位反复发生，成为“习惯”。如果长期得不到有效治疗，脱位反复发生，除了上述撕脱伤外，还会造成相关软骨和骨性结构的破坏，使治疗更加困难。而反复脱位又会明显加剧患肩的退行性变，使肩关节骨关节炎提前出现。所以，对于年轻患者因创伤发生的肩关节脱位患者，应建议尽早手术修复撕裂的肩关节囊韧带和盂唇，从而有效预防“习惯性脱位”的发生。而一旦已经变成习惯性脱臼，则建议尽早手术，因为反复发作的脱臼会导致肩关节严重的骨缺损，并继发骨关节炎。汪滋民教授领衔的手术团队采用国际最先进的关节镜微创技术治疗此类患者，包括关节镜下的植骨手术，喙突转位手术等，结合阶段性的术后康复帮助患者恢复运动的信心，摆脱反复脱位的梦魇。

　　滑膜软骨瘤不是真正的肿瘤，是少见的良性病变，发病机制不明。目前认为是滑膜受创或炎症刺激后的反应性增生而形成。滑膜细胞发生化生而形成软骨细胞，在滑膜内沉积，并有较多的血管长入，变成骨化中心，不断的生长，呈息肉撞的长蒂状并于滑膜相连，随之增大脱落与关节腔内形成游离体。

　　与一般慢性关节炎和关节内游离体的表现相同，但病程缓慢，多数患者早期可无症状，持续数月、数年，甚至数十年后，受累关节渐渐出现疼痛、肿胀、功能受限，活动时关节内可有异物感及绞锁现象，有时可扪及活动性包块。此病好发于成年人（20-40岁），多为女性。

　　X线显示关节部位有多个圆形、卵圆形不透明阴影，密度可呈匀质性增高，也可周边密度高。关节间隙和关节面一般保持正常。晚期病人可见关节面边缘骨质增生的退行性变。CT及MRI亦可明确诊断。

　　症状明显者，建议入院行肩关节镜下滑膜软骨瘤取出术。

　　神经卡压是由于周围神经在解剖学的通路上，有一段或有某一点或某几点具有狭窄的、坚韧的壁性结构，这些结构既限制了神经的自身移动，又对神经产生机械性压迫，从而导致周围神经损伤。

　　常见的颈肩部卡压症有：1.肩胛上神经卡压综合征此病好发于男性，优势手多见，大多数患者均有直接的或间接的肩部外伤史。局部检查可发现冈上下肌萎缩，三角肌可能有废用性萎缩，冈上窝深压痛和冈下肌压痛，两上肢外展、伸直、前屈抗阻动作可诱发或加剧肩部疼痛。治疗上可选用局部封闭或手术治疗。2.肩胛背神经卡压症肩胛背神经被卡压后表现为颈、肩、背、腋、侧胸壁的酸痛不适，该病易与神经根型颈椎病混淆，颈椎X线片、CT、MRI等检查均可有助于鉴别诊断。3.胸廓出口综合征是指由两侧第1肋包围的胸廓出口周围，臂丛和锁骨下血管遭受压迫而引起的综合症。神经受压症状有疼痛、感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区，也可向上肢放射；晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩。

　　神经卡压症诊断不易，更应该寻求专家的帮助，不可掉以轻心。

　　任何创伤性因素导致肩关节软骨损伤、退变性因素导致肩关节面磨损及关节间隙狭窄、感染性因素（细菌性感染或结核病等特异性感染）或者其他因素（发育性或自身免疫性因素）等导致关节面破坏最终均可造成肩关节的关节面损害，关节活动度减低，疼痛明显（伴或不伴发热），即产生关节炎的表现。这类病人的年龄通常较大，关节活动状态较年轻人要弱，因此在治疗方式的选择上可以根据个体疾病特点采取保守、微创手术或者关节置换术等个体化的治疗方案。

　　亲爱的患者朋友，相信经过本文的介绍，您肯定对肩关节疾病有了更加全面的认识。因此，当您出现这样那样的肩部不适症状时，千万不要想当然，道听途说，也不要把所谓的“偏方”“经验”乱试一通，一定要到权威的综合医院找专家帮忙弄清楚病因和治疗方法。长海医院汪滋民教授领衔的运动损伤和关节镜专业团队专注肩关节疾病诊疗数十载，无数患者在这里得到了满意的治疗和康复，是您值得信赖的专业医疗机构。

　　喜讯：长海医院汪滋民教授将于2015年8月1日（星期六）上午08：00在长海医院17号楼（科技楼）一楼第三会议室举办：“肩关节患者病友会暨肩肘关节伤病大型义诊活动”，欢迎广大读者朋友前来赴会现场接受汪教授的答疑，来时请自备相关病历资料（病历、X线片、MRI片、CT片、化验单、肌电图等）