：在心律失常的治疗中，经导管射频消融是不是一线治疗方法？

　　刘少稳教授：这要看是哪一类心律失常。心律失常是一大类疾病的统称，指心脏的正常节律发生异常改变，心率加快或减慢，节律不规整，也包括起源部位异常和传导异常等。如心动过缓、频发房早和室早、心动过速、房颤等，都属于心律失常。上海市第一人民医院心内科刘少稳

　　不是所有的心律失常都可以采用射频消融或经导管消融可以作为一线治疗。原则上，针对“缓慢性”心律失常，如心动过缓包括窦缓、窦停和窦房传导阻滞等病态窦房结综合症、以及房室传导阻滞就无法采用这一治疗方法，如果患者有与心动过缓相关的症状即应考虑用起搏器治疗，与心动过患相关的典型症状包括黑（一过性眼前发黑）和晕厥。

　　快速性心律失常是指心率不适当的加快，包括阵发性室上性心动过速（以下简称室上速）和室速。其中，室上速包括很多种。狭义上来讲，室上速就是指房室结折返性心动过速、隐匿或显性旁路（预激综合征）参与的房室折返性心动过速，以及一些很少见的房室折返性心动过速，如马汉姆（Mahaim）型预激综合征、持续性交接区反复性心动过速（PJRT）等。广义看，有些学者将房颤、心房扑动和房性心动过速也归入室上速。对多数心动过速、频发早搏、房扑和房颤等，在药物治疗无效时可以行经导管射频消融；而对阵发性室上性心动过速，经导管射频消融就是一线治疗方法。所以，是不是一线治疗方法，要结合心律失常的类型来看。

　　：射频消融多用于治疗哪些心律失常？

　　刘少稳教授：最经典的是用于阵发性室上性心动过速。这是一个终生疾病，使用经导管射频消融可以达到根治。对于特发性室性心动过速，即没有明确器质性心脏病（如没有心肌病、心梗等）的室速，经导管射频消融也能获得很好的治疗效果。

　　另一大类可采用经导管消融的疾病，也是比较多发的疾病，就是房颤。这是一个老年人易患的病，平均患病年龄在七十余岁。房颤在普通人群中的患病率约为1%，但在60岁以上人群中达5%，80岁以上可能达10%，年龄越大，患病率越高。

　　房颤的一个主要危害是容易反复心慌，最严重的副作用是易患卒中。一旦有房颤，卒中的风险就会升高五六倍，且与房颤相关卒中的预后非常差，30天的死亡率达25%，而且还有很高的致残率。此外，房颤容易引起心衰，两者一旦合并存在预后也较差。但房颤的药物治疗效果有限，药物治疗最成功的地方就是预防血栓栓塞事件。若想用药物来预防房颤发生，疗效则非常不理想，且仅能改善患者的症状，不改善预后。这是治标不治本。所以近年来，经导管射频消融术在房颤治疗中的地位越来越高。2012年“欧洲房颤治疗指南”进行了要点更新，明确指出有症状的阵发性房颤经药物治疗无效者，推荐进行导管射频消融治疗；阵发性房颤患者若更愿意接受导管射频消融而非抗心律失常药物治疗时，也可将导管消融作为一线治疗方法。

　　第三大类可采用射频消融的，是反复发作的房性心动过速、心房扑动。房性心动过速是心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”，或在心房内有小折返运动，在准确标测后进行消融可得到根治。心房扑动是心房内存在大环路，电流在环路上不停转圈。经导管射频消融可以阻断环路，从而根治房扑。

　　第四大类是室速。临床最常见的是流出道室速。流出道是心室向肺动脉或主动脉过渡的结构，该处起源的室速称为流出道室速。针对没有器质性心脏病的右室流出道或左室流出道室速、若反复发作，都主张做消融。左室间隔部特发性室速导管消融的疗效也较理想。但对于合并器质性心脏病的室速，经导管射频消融远不是一线的治疗方法。因为有器质性心脏疾病的存在，室速发病的基础也在不断进展，再加上心室肌较厚、心内膜面肌小梁发达均增加成功消融的难度。器质性心脏病室速消融后完全不复发的几率较小，而如果一旦复发的室速血流动力学不稳定就可能使患者处于危险中。因此，对于血流动力学不稳定的器质性心脏病室速，应置入体内自动转复除颤器（ICD），保障及时识别和终止血流动力学不稳定的室速和室颤。在已置入体内自动转复除颤器和联合药物治疗的患者，如果室速仍然反复发作可考虑行导管消融，以减少室速的发作。如果器质性心脏病室速的血流动力学稳定，先用药物治疗，经药物治疗后室速仍反复发作，才可能尝试导管消融。

　　第五，经导管射频消融在房早和室性早搏方面的应用也在探讨中，尤其是最近10年，射频消融用于频发室性早搏的治疗获得较多的临床研究肯定。若患者症状明显、室性早搏发作频繁，经药物控制不佳者，不管有没有器质性心脏病，均可采用射频消融。

　　但室性早搏到底多少是频发，有行经导管消融的指证？这个定义还未明确。一般认为，室性早搏超过10%或20%，时间长了，会诱发心衰或加剧患者的心功能恶化。所以室性早搏能不能做消融，首先要看早搏是否超过患者总心率的10%还是20%，其次看有没有症状和症状的严重程度，再次看药物治疗是否有效。如果症状明显，早搏超过10%也可做射频消融了。

　　最后，近来的研究提示，针对一些少见类型的快速性心律失常，如多形性室速或室颤患者，也可以进行射频消融。一些特发性室颤是由室性早搏引起，若能去掉早搏的发生，那室颤发作也能减少或消失。另外一个临床研究进展是对Brugada综合征患者，行右流出道心外膜和/或心内膜消融，可减少或预防多形性室速和室颤的发生。对于这两类患者在进行射频消融时，要联合使用ICD治疗，因多形性室速和室颤是危及生命的疾病，一旦处理不及时易发生心脏性猝死。