心力衰竭是各种心血管疾病如高血压、冠心病发展的最后阶段，过去10~15年间，心衰治疗模式发生很大变化，治疗目的从过去的改善血流动力学，转变为阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑、提高生活质量和延长寿命。 在有关心衰的诊疗指南中，美国心脏病学会和美国心脏学会的《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和欧洲心脏病学会的《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》堪称“权威”。两个指南2005年推出修订版，对心衰诊疗的不少概念进行更新。我国的心衰治疗指南将以此为“参照物”，很快作出修订。　　河南省胸科医院心内科王小虎

　　初次看诊：必询问患者饮酒及用药情况

　　　　对于心力衰竭患者初次看诊，在医生给出的临床评价建议中，两个指南增加了新的内容。更加重视病因和诱因，将“仔细询问患者目前和过去饮酒、违禁药物应用史和化疗药物的应用情况”新增为Ⅰ类建议。

　　　　“需要解释的是，指南提出的治疗建议分成不同等级。”周晗主任说，被列为Ⅰ类建议，表明这些操作或治疗已经得到证据证实，或者被医学界一致公认有益、有用和有效。

　　　　同时，新指南将“对可疑的患者做类风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤的检查，对特定的患者筛查睡眠呼吸障碍或HIV，对怀疑有影响治疗的特殊诊断的患者做心内膜活检，临床诊断尚未确定的急诊患者测定BNP”列入Ⅱa类建议。这表示以上操作以前虽然还不能得到证实，但现在有关医学证据、观念倾向于有用、有效。

　　预防和控制：更加重视心衰危险因素

　　　　心衰的预防必须着手于控制“高危因素”。“糖尿病患者（有发展为心力衰竭的高度危险）应根据目前的指南控制血糖；对有动脉粥样硬化性血管疾病的病人，根据治疗指南进行二级预防”这些做法，目前已得到医学界一致公认，增加为Ⅰ类建议。

　　　　在病情控制上，以前有医生建议那些有很强心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人，采用无创检查来评价左心室功能，例如做左心室射血分数检查，但这些操作之前没有得到强有力的证明，因此没有大范围展开。但如今，新指南将它的重要性提高，上升为Ⅰ类建议。

　　　　对一些特定患者，他们有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并心血管病危险因素，应该建议他们使用肾素－血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。有关医学证据、观念已经倾向于表示这种方法有用、有效。

　　用药：两种药的地位进一步提高

　　　　“肾素－血管紧张素转换酶抑制剂”（ACEI）用于治疗心衰已经有20多年的发展历史，具有“老大哥”的江湖地位。但有些情况下，部分病人不适合这种药物。在新指南中，“血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂”和“醛固酮受体拮抗剂”这两种新药的地位大大提高，与ACEI“不相伯仲”。

　　　　以前，不能耐受ACEI的病人使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，或者有中重度心力衰竭症状的患者应用醛固酮受体拮抗剂，都没有充分证实，因此医生给病人用得不多。但在新指南中，心肌梗死后射血分数降低，不能耐受ACEI的病人，应当使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，已经得到一致公认，增加为Ⅰ类建议。“不能耐受ACEI的病人使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂”和“有中重度心力衰竭症状的患者应用醛固酮受体拮抗剂”都上升为Ⅰ类建议。

　　　　而且，根据近年有关醛固酮受体拮抗剂的临床试验结果，新指南对醛固酮受体拮抗剂的具体应用作了更为明确的规定：“血肌酐男性低于2.5mg/dL、女性低于2.0mg/dL，且血钾低于5.0mEq/L的病人，在小心检测肾功能和血钾的情况下才能使用醛固酮受体拮抗剂。在不能检测血钾和肾功能的情况下，使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处。”

　　　　周晗主任强调，新指南中“β－受体阻滞剂”的使用范围进一步扩大。对于心肌梗死的患者，由以前“近期发生心肌梗死的病人无论射血分数如何应使用β－受体阻滞剂”更改为“近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何均应使用β－受体阻滞剂”。

　　手术：重新划定起搏器植入的适应症

　　　　双心室起搏器（ICD）的植入，是实现心脏再同步的有效手术手段。本次指南，对有关起搏器的应用作了较大调整，等于重新划定了起搏器植入的“适应症”。

　　　　在什么情况下应植入起搏器呢？目前已被正式或得到一致认可的为：

　　　　有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定病史的病人，植入ICD作为二级预防；

　　　　心肌梗死后至少40天，经慢性最佳治疗而左心室射血分数≤30％、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ－Ⅲ级、预期可以较好的功能状态存活超过一年的缺血性心脏病病人，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率；

　　　　经慢性最佳治疗而左心室射血分数≤30％、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ－Ⅲ级、预期可以较好的功能状态存活超过一年的非缺血性心肌病病人，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。

　　　　另外，有些情形下也可考虑起搏器植入，但尚存在观点分歧。例如心肌梗死后至少40天，左心室射血分数≤30％，经最佳治疗后心功能达到NYHAⅠ级，有希望维持较好生存状态超过一年的缺血性心肌病病人，也可安置ICD。

　　　　不难看出，新指南中ICD的植入有一个大前提，就是限于“预期可以较好的功能状态存活超过一年的病人”，更体现了因人而异，合理利用资源。

　　干细胞移植是手术的新方向

　　　　心衰进入中晚期，死亡率非常高，其治疗是个世界难题。新加坡国立大学医院心脏、胸肺、血管外科专科医生李俊能说，晚期心衰患者一年存活率的可能性小于50％，晚期心衰治疗费用为癌症的两倍！在药物治疗效果不佳，心脏移植机会非常渺茫的情况下，当前国际医学界正在探索干细胞移植这一医学前沿方法。