郑州大学第一附属医院介入科

　　张建好郑州大学一附院放射介入科张建好

　　摘要目的探讨腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘剖宫产术中的临床应用。方法在我院复合DSA手术室，凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者260例行剖宫产手术，术前将球囊放置于髂动脉分叉上方腹主动脉，术中胎头娩出后充盈球囊阻断腹主动脉再行胎盘剥离及胎盘剥离面缝合。观察胎儿接受射线量、术中出血量、子宫是否保留及并发症情况。结果 260例患者放置球囊过程中胎儿接受射线剂量为3.9±1.8mGy，在球囊间断阻断腹主动脉辅助下，保留子宫256例，切除4例，剖宫产术中出血量为622±235ml。结论凶险性前置胎盘患者剖宫产术中球囊阻断腹主动脉可明显减少术中出血量，并大大降低了子宫切除风险。

　　凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa）是指孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原剖宫产子宫瘢痕处，合并胎盘植入者称为植入型凶险型前置胎盘[1]。随着刮宫、剖宫产率等手术增加，凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也逐年增加[2]。难治性出血是其主要危害，而且相对一般的前置胎盘而言，凶险型前置胎盘剖宫产手术极易导致泌尿系统、肠道甚至盆壁组织损伤，出现失血性休克、凝血功能障碍、孕产妇死亡等严重并发症[3]。2013年以来我院复合DSA手术室应用腹主动脉球囊阻断技术辅助下260例前置胎盘合并胎盘植入患者行剖宫产术，大大减少了术中出血并保留了子宫，无严重并发症发生，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　260例患者均经彩超或MRI确诊为凶险性前置胎盘伴胎盘植入（图1a），年龄23-42岁，平均31.2岁。258例为单胎，2例为双胎。所有患者均有多次妊娠史，均有1次及以上剖宫产手术史。孕周30-39周，产前出血26例行急诊手术，8例彩超及MRI 提示前置胎盘置入膀胱。

　　1.2方法

　　在配备有数字减影血管造影机（Philips Allura Xper FD20, Holland）的复合手术室内，产妇仰卧于手术床上，颈静脉置入中心静脉管后，常规中下腹部、双大腿中段及会阴部消毒铺巾，局麻下右股动脉穿刺，置入采用硬膜外麻醉。按剖宫产手术进行。右股动脉穿刺置入8F血管鞘，经鞘管引入5FCobra导管，明确髂动脉分叉位置，注入少量造影剂确认后（图一），根据术前MRI图像选定合适球囊直径，引入直径14―20mmX40mmATLAS球囊扩张导管（Bard peripheral Vascular, Inc. USA）至髂动脉分叉上方（图二）（一般情况下球囊位于肾动脉开口下方，个别髂动脉分叉较高，球囊可能部分或全部覆盖肾动脉开口，术中阻断时间要控制）。球囊导管体外固定，连接三通，抽取生理盐水预备充盈球囊。全麻或硬膜外麻醉，胎头娩出后，立即通过压力泵以6个大气压充盈球囊阻断腹主动脉主干。术中胎盘娩出后时出血明显少亦证实封堵满意。每隔10分钟释放球囊一次，释放时间约1分钟，或随时根据术中缝合胎盘剥离面情况释放球囊，显示出血点再行缝合至止血满意，个别患者子宫缝合止血不满意仍有渗血，关腹后撤出球囊导管，行超选择双子宫动脉动脉造影（图三），并应用明胶海绵颗粒行栓塞术。拔除导管鞘管，穿刺点加压包扎。

　　1.3监测和随访

　　主要观察指标为术中总出血量、胎儿接受射线量、子宫是否保留及术中和术后并发症情况。出血量的评估采用容积法和称重法。根据DSA屏幕上显示的透视时间和皮肤X线吸收剂量，记录为胎儿在母体内所接收X线辐射的剂量和时间。术后3 d内观察患者双下肢感觉、运动和股动脉、足背动脉搏动情况、有无异常疼痛、发热等症状。

　　1.4　统计学方法

　　所有资料采用均数标准差或百分率表示，统计分析使用SPSS13.0统计学软件处理，比较采用t检验及卡方检验，以 P<0.05< font="">差异有统计学意义。

　　2结果

　　236例凶险性前置胎盘剖宫产术中腹主动脉球囊导管阻断完全，阻断时双侧足背动脉搏动消失，双足趾末梢血氧饱和度为0，手术野无渗血。24例球囊阻断时手术野少量渗血，但放松球囊时出血汹涌，考虑为卵巢动脉参与供血，20例宫腔纱布填塞后止血成功，4例因缝合子宫及子宫动脉栓塞止血不彻底或胎盘植入膀胱行子宫次全切除术，256例患者均保留子宫成功。出血量最少350ml，最多2200ml，平均出血量为622±235ml。放置球囊过程中胎儿透视时间3-8s，平均5s，受射线照射量为3.9±1.8mGy。

　　术后发生股动脉血栓6例，股神经损伤1例，（术中未行子宫动脉栓塞）术后大出血例，行双髂内动脉栓塞出血停止。术后随访未见异位栓塞、盆腔感染等并发症。行子宫动脉栓塞术患者术后不同程度的下腹及腰骶部疼痛，术后1周均缓解。

　　3 讨论

　　凶险型前置胎盘伴胎盘植入者剖宫产术中平均出血量高达3000～5000 ml，甚至高达10000 ml以上，严重威胁孕产妇生命安全[4]。既往凶险性前置胎盘剖宫产术后为止血而切除子宫[5]，术中平均失血量仍达为3000-5000ml[6]。为减少出血保留子宫，产科以往采取结扎髂内动脉或子宫动脉，然而对于凶险性前置胎盘并伴有胎盘植入的患者，即使结扎髂内或子宫动脉，也无法完全阻断胎盘植入部位的血供，并且剖宫产术中因出血量大,行髂内或子宫动脉结扎难度增大。

　　近年来球囊导管技术已越来越多的应用于凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术。Paull [4]等首先报道预防性髂内动脉球囊闭塞术在植入性胎盘病例中的应用，无论行保留子宫的手术还是子宫切除术，术中输血量均明显减少。蒋艳敏[7]等回顾性分析剖宫术前12例预防性应用双髂内动脉球囊闭塞术患者与28常规剖宫产治疗凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者，对比发现预防性双髂内动脉球囊闭塞术能减少患者的术中出血量、输血量及相关并发症。然而部分子宫存在异位供血，如卵巢动脉和(或)髂外动脉参与供血[8]，单纯阻断双侧髂内动脉，不能有效控制术中出血。同时超选择插管至双侧髂内动脉所耗时间稍长，将增加胎儿所受射线剂量。Shrivastava[6]等报道19例髂内动脉球囊封堵术后，发现1例髂内动脉血栓形成，1例髂内动脉夹层导致80-90%血管闭塞。

　　本研究260例患者低位腹主动脉球囊阻断，操作简单，透视时间平均5s，受射线照射量为3.9±1.8mGy，远低于150 mGy 的胎儿安全 X 线辐射剂量[9]，此射线剂量亦低于耿霞[10]等报道的采用单侧子宫动脉栓塞的平均为17.66 mGy的胎儿所受X 线辐射剂量。Carnevale[11]等报道的采用双髂内动脉球囊阻断术中，胎儿X 线辐射时间为30s-420s。

　　在剖宫产手术过程中根据情况10分钟之内释放球囊一次，即可避免肾脏、下肢、盆腔脏器的缺血，同时可观察胎盘附着面缝合止血情况；若松弛球囊创面未再出血，即可停止球囊应用，并判定缝合子宫止血成功。本组病例未出现因球囊阻断腹主动脉而导致的肾功能不全、肠道、下肢及肾脏缺血再灌注损伤等并发症。

　　因30例胎盘植入较深，术中缝合子宫不能完全止血，术后行超选择双子宫动脉栓塞术，选用710-1000μm的较大明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，因明胶海绵颗粒平均为3周后可被吸收，颗粒较大吸收更快，而且不容易造成严重子宫缺血而发生子宫性闭经，患者的月经及生育能力未受影响。

　　综上所述，球囊导管暂时阻断腹主动脉辅助下行凶险性前置胎盘合并胎盘植入的剖宫产手术，能减少产后出血及输血量，缩短手术时间，大大减少子宫切除风险，维持患者围术期生命体征平稳，值得推广应用。