・胎儿为什么没那么容易畸形？从妊娠早期的“全或无”现象说起！中国医学科学院肿瘤医院深圳医院妇产科郭铭川

　　妊娠早期有个现象，叫做“全或无”现象。意思就是要么有，要么没有，不存在一半有，一半没有的情况。

　　在受精卵形成后的14天以内，无论胚胎是接触了何种有害因素（包括药物、毒物、射线等），只可能出现两种结局：胚胎死亡流产；或者胚胎和正常未接触有害因素的无差异！这就是所谓的胚胎早期的“全或无”现象。

　　为什么会出现这样的现象？先前以构筑太空基地的比喻来形容了这样一个艰巨的过程。因为外太空相对于人类而言环境极其恶劣，没有足够的保护，人类是无法存活的，连以残疾人的方式存活都没有机会。人类在外太空的环境中，只有两种可能：1，构建出合理可供生存的太空基地，正常活下来；2，很快死掉。

　　自然界恶劣因素太多，相对于小小的受精卵，要想发育成人，自然环境原本就是相当复杂而危险的，包括来自体外的理化因素，还包括来自体内的免疫因素等等。地球历经数十亿年的进化，从最简单的生命体到进化出人类这种复查生命体，这过程中经历过无数次进化失败。每一个细微改变的成功，都伴随着成千上万次细微改变的失败而生。如此一点一点微调，把成功的经验沉淀进DNA序列，复杂的生命体慢慢形成，最后人类出现了。

　　胚胎在构建初期，首先要树立一道防御屏障，抵御外界危险因素的刺激。此阶段的胚胎极为敏感，无论其基因多么优秀，稍有意外，都会功亏一篑，以灭亡告终。前方防御工事还不够健全的情况下，后方各个系统建立再好，也是徒劳，因为危险从来没有远离，随时在侵害胚胎的发育。胚胎如此脆弱，只有那些偶然构建出具备持续抵御有害因素侵袭的防御机制的胚胎，才有机会存活下来。而一旦存活下来，他们发生畸形或者死亡的可能性就很小很小了。

　　・早期胚胎细胞的“纠错”潜能

　　胚胎的发育，就是从一个细胞分裂成多个细胞，再有多个细胞不断分化出不同的功能区，不同功能区相互再重组，形成系统、器官、组织的过程。

　　由于胚胎发育早期，外部和内部的环境极其恶劣，在功能分化的过程中，极容易出现差错。如果胚胎发育过程中缺少某种自我纠错的机制，很容易想到，胚胎最终发育成功的机会将会成倍降低。

　　地球上的生命生生不息，连绵不绝，何故？显然在漫长进化历程中，生物是进化出了这种弥补机制的。胚胎细胞是一种具有多方向分化潜能的原始细胞，胚胎越早期的细胞，分化潜能越强大。（大家耳熟能详的“干细胞”，就是一种具有分化成为几种不同细胞的原始细胞，而胚胎早期的细胞，却还要比这些所谓“干细胞”更原始，因为极早期的胚胎细胞，一个细胞就有机会发育成一个完整的人，单卵双生的双胞胎就这么来的。）

　　相邻功能区的细胞，分化潜能可能相似，当某个功能区细胞受损，其中残存的细胞可以迅速增殖，或者临近的一些细胞也可以增殖填充，弥补这个功能区的损失。但是如果损失太过惨重，也可能形成缺陷。

　　一个炮兵连被打残了，只要核心成员没挂，经过招兵买马，重新训练，又恢复成一个极具战斗力的炮兵连。但是，如果这个炮兵连被打得连灰都不剩，或者刚被打残，新招的兵还没来得及训练，又遇劲敌，那这个炮兵连可能就彻底挂了。这支部队就可能成了一支没有炮兵的部队。

　　・进化=试错，繁衍生育也是试错

　　生物的进化，没有智能设计的参与，完全靠漫长的进化过程，不断试错，最后存活下来的物种，在他们的DNA数据上，写满了历代物种失败的经验。胚胎的发育过程就是对漫长进化试错的重现。

　　试错从来就没有停止过。我们很难想象，在现代人类之前，地球上还出现过多少代智慧生命，他们或因为自身基因的缺陷，或因为社会形态的缺陷，统统毁灭成为历史。在不断试错的过程中，现代人类存活了下来，并持续繁衍，而这种繁衍是否可长期持续，仍然有待时间的考验。

　　远古智人的灭绝、复活岛文明的灭绝、玛雅文明的灭绝，无不在提醒我们，我们也正身处试错的过程当中。

　　人类胚胎有高达70%的自然丢失率，其中主要表现为生化妊娠、自然流产、胎停、空孕囊等。如此严酷的淘汰过程，本身就是对生命进化历程的重现，谁都躲不过去的。

　　・胚胎的缺陷，绝大部分表现为早期夭折――“全或无”现象的延生

　　也就是说，只要我们发现这个胚胎是活的，并且在宫内持续发育到妊娠中期，甚至晚期，这个胚胎有缺陷的可能性就非常之小的。让有缺陷的胚胎在极早期自然死亡，是进化的结果！

　　人类胚胎要在宫内发育到266天分娩。而有的哺乳动物，在分娩的时候，才刚刚完成了器官分化，只具备了基本的运动能力――比如袋鼠。袋鼠分娩的时候，孕龄相当于人类两个月妊娠，没有视力，没有肺功能，不能呼吸，靠皮肤毛细血管直接和空气交换氧气，自己爬到育儿袋里面继续发育。这样的胎儿，要在器官极不成熟的情况下，自己曾受外界的各种恶劣刺激。不能忍受刺激的后果，就是死亡，但是也不是畸形。相比之下，人类要幸运得多，人类胚胎完成器官基本分化以后，仍然在妈妈子宫的保护之下发育，直到心、肝、肺、肾、脑、消化系统等各个器官都比较成熟。

　　因此，如果一个胚胎，在妊娠中期都还活在子宫里面，并且没有发现结构畸形，其出现畸形或者死亡的可能性其实是非常小的。

　　在妊娠第二、三个月，是胚胎器官分化的关键时期，这个时期的胚胎处于高速功能分化的阶段，一旦遭遇重创，极可能出现畸形。而这个窗口期实际上非常短暂，生命在进化过程中，为了不给有害因素造成机会，选择在胚胎分化早期，只注重细胞数量，不注重细胞质量的策略。人类胚胎在妊娠2个月的时候，基本就出现人形了，能看见小手小脚，但是整个胚胎却只有几个毫米，但是麻雀虽小五脏俱全。实际上，每个小功能区分化所需的时间是很短的，这样的目的就是尽可能不给敌人可剩之机。等米已成炊，敌人也没办法了。

　　虽然如此，先天性畸形仍然是在所难免的，不可能人人都这么幸运。所幸的是，最后活下来的畸形，很多都不见得如想象的那么严重。比如先天性心脏病，是畸形中最常见的一类，多数轻微的卵圆孔未闭、房间隔缺损、动脉导管未闭等，出生后仍然有部分能自己长好。

　　・如果“胎生”的人类，都那么容易发生畸形的话，那么“卵生”的鱼和鸡又该怎么活？

　　动物从卵生进化到胎生，最大的优势就是，胎儿能得到母体的充分保护，免于裸露在自然界，直接受到自然界恶劣环境的影响。

　　自然环境究竟有多么恶劣，我想培养的金鱼的人也许非常有发言权。金鱼长得花样百出，还这么漂亮，许多人不知道，金鱼的变异率之大，超乎我们想象。由于鱼是在水中繁殖孵化，其DNA的变异、受精卵的发育分化极其容易受到水的温度、酸碱度、病原微生物等的影响。因此金鱼培养高手，高就高在育种控制和选择上。好不容易培育出优秀的品种，如果环境没掌握好，下一代很容易就变异了。

　　说金鱼大家有点陌生，咱们说说鸡得了。小时候我们家里养鸡，村里家家户户都养鸡，亲眼见过不少小鸡孵化的过程，见过孵臭了的臭鸡蛋，见过蛋壳里死掉的小鸡，但从来没见过孵出来缺翅膀少腿的畸形鸡。恶劣环境，对幼小胚胎的影响，更多是致命性的，也有致残的，但是和致命性比起来，还是死掉的多，畸形的少。

　　・胎儿发育过程中的双重屏障！

　　作为胎生的人类胚胎，其发育过程和卵生的鱼类和鸟类比起来，不知道安全了多少倍。任何环境有害物质，要想危害胎儿，首先要通过母体这一关，母体强大的免疫和代谢功能，能将绝大部分有害物质过滤、灭活、解毒。即便是有一部分残留，它还要通过第二道有力的屏障――胎盘屏障才有可能影响到胎儿。胎盘屏障，通常只允许体积非常小的营养物质通过，而绝大多数病毒、细菌和有毒物质，都会因为体积等原因，很难通过。（那些不知道怀孕，喝了两次酒的，抽了几天烟的，或者老公在家抽烟的，还有闻了几下啥药的……以后可都别拿来说事儿了！非得问我，我也不可能回答“绝不可能畸形”“绝对没影响”这类的话，引用最近一档流行的真人秀节目里的话“这就是命”！）

　　・胚胎好不好，胎儿健康不健康，时间说了算

　　“医生，你看看我的B超，我孩子健不健康啊？”

　　经常会有孕妈拿着张早孕期间的B超单来找到我问。这教我如何作答啊？我说健康呢？还是说不健康呢？我是真的不知道啊！

　　胚胎好不好，胎儿健康不健康，得靠时间验证，谁说了都不算，抽血说了不算，B超说了也不算。我们顶多也就是知道胎儿现在还活着，还活着就牛逼。今天还活着的胚胎，绝对是牛逼的，比昨天的牛逼，而活到明天的还会更牛逼。

　　・“照了胸片，孩子能不能要？”“吃了xxx药，孩子能不能要？”“坐了飞机，孩子能不能要？”……

　　我会回答：“都能要！”

　　・“孩子会不会畸形？”

　　我会回答：“每个胚胎都有可能畸形，无论是接触过何种因素，或者没有接触过何种因素，但是能活下来的胚胎就是牛逼的。胎儿要想来这个世界上走一遭，就必须要能接受恶劣环境的诸多磨练。我不知道谁的胎儿能承受，谁的不能承受，但是只有相对健康的胎儿，才有机会活下来，这个是前提。而相比之下，能活下来的畸形胚胎，就更牛逼了。所以，我们所见到的，生下来还能活着的畸形胚胎是极少的。”

　　・“我怎么才能知道孩子是不是有问题？”

　　我回答：“我们只能走一步看一步，静观其变。因为没有任何手段可以把所有的缺陷都在孩子出生之前看出来。但是直到出生都没有发现缺陷的胎儿，大抵都是好的。也只能这么想这个事情了。对于所有胎儿，在这个问题上都是平等的，不会因为你照过X片，或者用过什么药，就有什么特别！”

　　・“可是还是有那么多的孩子生下来就是畸形，这怎么解释？”

　　答：总有些孩子一生下来就有缺陷，或是畸形，或是智力障碍，还有的自闭症，长到几岁才看出来。这些都是无法避免的。就如同我们出门坐车，总有人会遇到车祸，每年因为车祸致死致残的人，不计其数（还有那些出门被毒蛇咬的、吃鱼被刺卡的、走路被砖头砸的，多了去了）。那我们有没有必要一坐上车就提心吊胆得要命呢？出生缺陷的统计是国家公共卫生管理人员关心的事情，我们小老百姓还是该干嘛干嘛。谁可能畸形，谁不会畸形，谁谁谁都不知道，没必要整这么多无谓的担心！

　　尽人事，安天命！但行好事，莫问前程！重复我以前说过的一段话：关于繁衍和生殖这件事情，人类并不比动物多多少特权，我们都只能静静的等待上天给我们预设的结果慢慢揭晓。所有产前检查，产前诊断，都不是为了能改变结局，都只不过是提前让答案揭晓而已。

　　我国每年约有 80万名至 120万名出生缺陷儿出生（包括了大部分各种无关痛痒的多指、耳廓畸形以及可矫正无严重影响的疝气、先心病等，有严重缺陷的大约在30~40万）, 占全部出生人口的 4%至 6%。2010年我国交通事故统计共计390多万起，导致25万多人受伤（不包括擦伤、扭伤以及无关痛痒在急诊室观察几小时就能回家的脑震荡）、6万多人死亡。

　　文/郭铭川

　　微信公众号：郭大夫科普时间

　　新浪微博：妇产科小号郭铭川