儿童经食道与心内电生理参数的对比研究

　　上海市儿童医院  上海交通大学附属儿童医院心内科（上海，200040）

　　杨晓东  王健怡  黄敏

　　[摘要] 目的：通过对室上性心动过速（Supraventricular Tachycardia,  SVT）儿童经心内电生理检查（Intracardiac Electrophysiologic Studies, IEPS）和食道心房调搏术（Transesophageal Atrial Pacing, TEAP）获得的电生理数据进行对比研究，积累和完善我国小儿心脏电生理参数，以便对TEAP电生理参数的可靠性进行合理的评价，为广泛开展小儿无创心脏电生理检查提供科学依据。方法：对比研究了医院2000年8月至2008年10月住院的27例SVT儿童的TEAP和IEPS的检查结果，男12例，女15例，年龄6-15（平均10.1±2.5）岁，临床均有反复多次的SVT发作史。分别通过TEAP和IEPS方法，测定窦房结恢复时间(SNRT)，校正的窦房结恢复时间(CSNRT)，窦房结传导时间(SACTc)；以心房分级递增法S1S1测房室结的文氏型阻滞点和2：1阻滞点；用S1S1程控早搏刺激测心房有效不应期（AERP）、房室前传有效不应期（AVERP）。对所有数据采用SPSS软件进行统计学分析。结果：27例SVT患儿中7例为AVNRT，20例为AVRT，其中左侧旁道6例，右侧旁道14例；均通过RFCA术进行成功根治。TEAP分型诊断符合率为96.3%。通过TEAP和IEPS分别获得电生理参数，SNRT分别为912.2±180.3ms和930.2±174.9ms，CSNRT分别为304±79.7ms和287.1±63.09ms，SACTc分别为84.3±21.8ms和94.62±23.24ms，文氏点分别为182±28.1ms和187±24.94ms，2:1阻滞点分别为211±24.7ms和220±19.27ms，AERP分别为228±29.4ms和223.5±21.71ms，AVERP 分别为298.46±71.76ms和277.7±57.5ms。对二组数据进行统计学分析，P值均0.05，差异无统计学意义。结论：TEAP电生理参数是可靠的，虽然其容易受主观因素影响，诊断率和精确度较IEPS为低，但作为一种无创性心脏电生理检查方法，其简便、安全、费用低，值得在基层儿科临床单位进行广泛应用。上海市儿童医院心脏内科杨晓东

　　【关键词】食道心房调搏术，心内电生理检查，儿童

　　A comparative study of transesophageal atrial pacing and intracardiac electrophysiological studies in Children

　　Xiao-dong Yang, Jian-yi Wang, Min Huang (Department of Cardiology, Children’s hospital of Shanghai. Shanghai 200040, China )

　　Corresponding author: Xiao-dong Yang

　　【Abstract】 Objective  To investigate the accuracy of diagnosis and classification of supraventricular tachycardia (SVT) by Transesophageal  Atrial Pacing (TEAP) and Intracardiac Electrophysiologic Studies (IEPS) in children, and evaluate the  reliability of TEAP. Methods Results of TEAP and IEPS in 27 patients with SVT were compared. The hospitalized patients were from August 2000 to October 2008, Gender: 12 males and 15 females, age: 6-15 years (mean 10.1 ± 2.5), had a recurrence SVT history. To assess sinus node recovery time (SNRT), corrected sinus node recovery time (CSNRT), sinoatrial conduction time (SACTc), effective refractory period (AERP), atrioventricular effective refractory period (AVERP) by TEAP and IEPS. Meantime, got Wenckebach phenomenon block point and 2:1 block point of atrioventricular node with S1S1 incremental pacing. All electrophysiological parameters were statistically analyzed with SPSS software. Results in 27 cases of SVT, 7 cases were AVNRT, 20 cases were AVRT (Including 6 cases with left accessory pathway and 14 cases with right accessory pathway). All was successful underdone RFCA. The classification diagnosis accuracy rate was 96.3% in TEAP. And then, we got electrophysiological parameters by IEPS and TEAP, SNRT were 912.2 ± 180.3ms and 930.2 ± 174.9ms, CSNRT were 304 ± 79.7ms and 287.1 ± 63.09ms, SACTc were 84.3 ± 21.8ms and 94.62 ± 23.24ms, AERP was 228 ± 29.4ms and 223.5 ± 21.71ms, AVERP were 298.46±71.76ms and 277.7±57.5ms, Wenckebach phenomenon points were 182 ± 28.1ms and 187 ± 24.94ms, 2:1 block point were 211 ± 24.7ms and 220 ± 19.27ms± 71.76ms and 277.7 ± 57.5ms, The P value >0.05. Conclusion The diagnostic value of TEAP in SVT patients has been discussed according to the comparison of the results of IEPS and TEAP study. The electrophysiological results of TEAP were reliable, although some subjective factor, and the diagnostic accuracy rate was lower than the IEPS. TEAP was worth to widely use in primary pediatrics field as a non-invasive methods of cardiac electrophysiology, for its ability which was easy to do, safety as well as low cost.

　　【Key word】Transesophageal  Atrial Pacing, Intracardiac Electrophysiologic Studies, Children

　　心内电生理检查（Intracardiac Electrophysiologic Studies, IEPS）是目前公认的获得心脏电生理参数的金标准，在此基础上通过射频消融术（Radiofrequency Cardiac Ablation, RFCA）根治小儿快速性心律失常已在国内外广泛应用[1, 2]；但作为一种创伤性检查手段，其技术含量和硬件要求较高，在基层儿科医疗机构开展难度较大，且患儿及家属的依从性低；而食道心房调搏术（Transesophageal Atrial Pacing, TEAP）则是一种无创伤性心脏电生理检查方法，由于其操作简便、安全、费用低，依从性相对较高，不失为一种对快速性心律失常初筛的测试方法[3, 4]。目前，关于TEAP和IEPS获得的心脏电生理参数对照分析研究尚少，在儿科更未见报道。我们对比研究了我院收治的27例快速心律失常患儿的IEPS和TEAP检查数据，对TEAP电生理参数的可靠性进行合理的评价，以明确其应用价值，利于在基层儿科医务人员中推广使用。

　　1．资料和方法

　　1.1 研究对象

　　27例患者均为我院2000年8月至2008年10月收治入院，男12例，女15例，年龄6-15（平均10.1±2.5）岁。临床均有反复的SVT发作史，呈突然发作突然终止，药物治疗无法控制；经常规体检、X线胸片、超声心动图等检查，均未发现器质性心脏病。参照美国儿科电生理协会射频消融治疗组推荐的儿童心律失常RFCA治疗的适应证予IEPS检查和RFCA术根治[5]。

　　1.2 仪器

　　食道心房调搏仪器采用苏州中美电子仪器厂生产的DXT5型多功能心脏电生理调搏仪；心内电生理检查采用SIMENS公司生产的双C臂DSA仪器和GE公司生产的多道电生理记录仪、射频消融仪。

　　1.3 方法

　　27例患者行电生理检查前均停用抗心律失常药至少5个半衰期，分别采用TEAP和IEPS方法测定以下数据：窦房结恢复时间(Sinus Node Recovery Time, SNRT)，校正的窦房结恢复时间(Corrected Sinus Node Recovery Time, CSNRT)，窦房传导时间(Sinoatrial Conduction Time, SACTc)，房室结的文氏型阻滞点和2:1阻滞点，心房有效不应期（Atrial Effective Refractory Period, AERP），房室前传有效不应期（Atrioventricular Effective Refractory Period, AVERP）。

　　1.3.1 食道电生理检查  经鼻腔插入6F四级食管电极，当食道心电图出现双向高大P波时予以固定，插管深度20-35厘米，脉宽3-7毫秒，起搏电压15-25伏，用程控刺激模式进行程控扫描（扫描波长±10毫秒），用心房分级递增或连续递增程控早搏刺激诱发SVT后（同平时发作图形一致），非同步测量食道导联电生理数据。进行分型诊断后运用短阵促发进行超速抑制[3, 6]。

　　1.3.2  心内电生理检查  年长儿或能配合手术者采用利多卡因局部麻醉，年幼不能配合者选择氯安酮或异丙酚静脉麻醉。常规穿刺股静脉和左锁骨下静脉，放置10极电生理标测导管至冠状静脉窦(CS)，2或3根4极电极导管分别置于高右房、希氏束(His)和右心室(RV)部位，行心房和心室程控期前刺激和频率递增刺激以诱发SVT。本组采用12导心电生理记录仪(MAQUE)，纸速50-200m/s，详细记录体表心电图、His、CS、RV电图，根据IEPS结果确诊为AVNRT和AVRT，并标测旁道部位。

　　1.4 射频消融术(均采用温控导管进行消融)

　　1.4.1 房室结双径路的消融  采用消融慢径法，消融时消融导管在His束和CS之间标测到小A大V波，其间无H波处，于窦性心律时放电，功率10-25瓦，5-10秒内出现交界性心律为有效放电，继续巩固放电至30-60秒。消融成功指标为：重复IEPS，若心房程序刺激AH间期跳跃延长消失，或虽有AH跳跃延长或偶有心房回波，静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发AVNRT，视为消融成功。

　　1.4.2 旁路消融  右侧旁道的消融取左前斜位45度，窦性心律下先用消融电极大头导管放置在三尖瓣处初步标测旁道位置；左侧旁道采用逆行主动脉路径或穿刺房间隔将标测导管置二尖瓣环处，取右前斜位45度在冠状窦电极的指引下初步标测旁道位置，然后再仔细标测靶点。显性旁道寻找最早心室激动点；隐匿性旁道在心室起搏下寻找最早心房激动点。消融靶点的确定：①A波和V波完全融合；②V波比心电图预激波提前25-30毫秒以上；在标测确定的靶点处试放电消融10-15秒，如有效，则延长放电时间至90-120秒。消融成功的标准是：① 体表心电图上预激波消失；② 心室刺激时VA分离或放电时SVT终止；③ 观察30 分钟后重复电生理检查，SVT不能诱发，旁道传导消失。

　　1.5 统计学分析  通过SPSS软件以配对资料t检验对比研究TEAP和IEPS二组数据中的统计学意义。

　　2. 结果

　　27例患儿经IEPS确诊，7例为AVNRT，20例为AVRT，其中左侧旁道6例，右侧旁道14例；均通过RFCA术进行成功根治。经TEAP诊断中，仅1例左侧旁道误诊为右侧旁道，余均和IEPS相符，分型诊断符合率：96.3%。

　　通过TEAP和IEPS分别获得电生理参数进行比较（见表1），P值均0.05，差异无统计学意义。

　　表1 TEAP和IEPS获得电生理参数对比（单位：毫秒）

　　SNRT

　　CSNRT

　　SACTc

　　文氏点

　　2:1阻滞点

　　AERP

　　AVERP

　　TEAP

　　912.2±180.3

　　304±79.7

　　84.3±21.8

　　182±28.1

　　211±24.7

　　228±29.4

　　298.46±71.76

　　IEPS

　　930.2±174.9

　　287.1±63.09

　　94.62±23.24

　　187±24.94

　　220±19.27

　　223.5±21.71

　　277.7±57.5

　　P值

　　0.1366

　　0.4061

　　0.0675

　　0.4543

　　0.1553

　　0.1197

　　0.3988

　　注：P值＜0.05，存在统计学差异；P值＞0.05，无统计学差异。

　　3.讨论

　　自从1906年Cremer等首创食道导联心电图以来，至今已有近百年历史。TEAP作为一种无创性心脏电生理检查方法，以其食道心电图高大P波的优势，成为今天心律失常学中不可缺少的辅助诊断工具之一。由于其简便、安全、费用低，在儿科临床上已得到了较广泛应用；近几年其临床应用范围已由单纯检测心脏功能发展到研究心律失常的发病机制和解释某些特殊的心电现象：如裂隙现象、蝉联现象、超常传导现象、折返现象等，并治疗和抢救某些危重患者[3, 7]。即使在目前IEPS和RFCA广泛开展的形势下，TEAP在术前筛选病例等方面仍然发挥着重要作用，可用于评价窦房结功能，判断AVNRT和房室旁道，特别在预激综合征时，有时体表心电图上预激波不明显，TEAP可使其清楚，甚至呈现全预激波形，有利于旁道的判断和定位[8]。

　　从国内外有关心律失常的临床资料来看，TEAP的应用较普遍，IEPS及RFCA根治小儿心动过速也已广泛开展[9]。但目前针对TEAP和IEPS所获得的心脏电生理参数而开展的对照分析研究尚少，在儿科界更鲜有报道[4, 10]。国内文献中曾有报道探讨TEAP对SVT诊断及分型的准确性。其中在对192例SVT患者的TEAP和IEPS的结果进行对照比较中发现，2种电生理检查对房室结双径路(DAVNP)、房结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)、常见的顺向型房室折返性心动过速(OAVRT)、左侧房室旁道(LAP)、右侧房室旁道(RAP)的诊断率相一致，但TEAP对间隔旁道(SAP)参与的AVRT与房性心动过速(AT)的诊断率较心内电生理检查低[4]。本文的研究结果显示，TEAP分型诊断符合率：96.3%，通过TEAP和IEPS分别获得电生理参数进行比较，P值均0.05，差异无统计学意义，诊断价值相似。

　　由此可见，TEAP对常见SVT的诊断及分型与IEPS有相似的价值,且具有无创、简便、费用低等特点。但同时，我们也看到TEAP存在一定的局限性，如在预激综合征的电生理检查中存在一定的限度，无法准确定位，对旁道的逆传功能不能直接评价，只能通过有无房室折返来推测是否存在逆传功能，因此对隐匿性预激无法确诊。不过，总的来说，TEAP对于基层医院在SVT的诊治上具有极好的实用价值，值得推广。

　　参考文献：

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　　9.         赵武, 李奋. 儿童快速性心律失常的自然史及介入治疗. 中华儿科杂志, 2009, 47 (4), 267-271.

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